男性平日精液质量及取卵日精液质量对体外受精妊娠结局预测价值分析

刘金皓，何 勇，李建军

(长沙市妇幼保健院，湖南 长沙 410000)

我国对不孕不育的定义为：一对夫妻同居一年以上，规律性生活且未采取避孕措施的情况下仍无法妊娠。很多不孕症夫妻最终选择用体外受精(IVF)助孕。但目前IVF助孕不能确保每一对夫妻都能妊娠，且男性的精液质量对IVF的成功率有一定的影响[1]，而常规精液分析目前仍然是评估男性生育力最基本的实验室检查项目[2]。因此，本研究旨在回顾分析200例不孕症夫妻行IVF助孕时，男方平日的精液参数及取卵日的精液参数与妊娠率、活产率之间的关系。现报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料：随机选取我院从2015年7月～2017年6月200对IVF患者，分为A组、B组、C组、D组共四组。A组患者平日男方精液质量正常，取卵日精液质量正常；B组患者平日男方精液质量正常，取卵日精液质量异常；C组患者平日男方精液质量波动，取卵日精液质量异常；D组患者平日男方精液质量波动，取卵日精液质量正常。

1.2.1纳入标准：入组患者均为不孕症夫妇，正常备育备孕1年以上未孕。均以女方因素为IVF的治疗指针。每对入组夫妻均为常规IVF周期，每个周期均获得可利用胚胎供移植，统计单个取卵周期的累积妊娠率和累积活产率(包括新鲜胚胎周期和冻胚周期)。男方精液术前评估均正常或波动于正常和异常之间，诊断标准以WHO第5版精液正常参考值为依据。精液检测均禁欲2～7 d，取卵日均为手淫取精，平日取精除采用手淫外，可女方辅助取精。平日精液正常者为平日多次精液常规检查活力、浓度均正常。平日精液波动者为平日多次精液常规检查活力和(或)浓度波动于异常和正常之间。取卵日精液正常者为取卵日精液活力和浓度正常，取卵日精液异常者为取卵日精液活力和(或)浓度低于正常值。

1.2.2排除标准：①取卵日手淫射精障碍，需要女方辅助后射精；②取卵日多次取精;③冻精解冻;④取精时标本丢失。

1.3观察指标：观察各组病人平日和取卵日的精液质量(精子前向活力、浓度、体积)以及妊娠率、活产率。

2 结果

2.1研究对象年龄分布情况:各组男女年龄之间差异均无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 研究对象年龄分布情况岁)

2.2四组平日和取卵日的精子前向活力变化情况比较：前后精子前向活力变化情况比较，术前四组间比较，差异具有统计学意义(P<0.05)；取卵日四组间比较，差异具有统计学意义(P<0.05)；各组组内前后比较差异均具有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 四组平日和取卵日精子前向活力变化比较

2.3四组术后平日和取卵日的浓度变化情况比较:前后浓度变化情况比较，术前四组间差异无统计学意义(P>0.05)；取卵日四组间比较，差异具有统计学意义(P<0.05)。各组组内前后比较差异均无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表3 四组术后平日和取卵日浓度变化比较

2.4四组平日和取卵日的精液体积变化情况比较:前后体积变化情况比较，术前四组间比较，差异无统计学意义(P>0.05)；取卵日四组间比较，差异无统计学意义(P>0.05)；A组前后比较差异无统计学意义(P>0.05)，其余三组组内前后比较差异均具有统计学意义(P<0.05)。见表4。

2.5四组间妊娠情况比较：见表5。

2.6四组的活产情况比较：B组与C组活产率均高于A组，差异有统计学意义(P<0.05)，B组与C组差异无统计学意义(P>0.05)。见表6。

表4 四组平日和取卵日的精液体积变化比较

表5 四组间妊娠情况比较[例(%)]

表6 四组组间活产情况比较[例(%)]

3 讨论

在以女方因素为主要指针的IVF周期中，常伴有或不伴有男方的少弱精子症。这些男性中，有些患者平时精液质量正常，但取卵日精液质量不佳。有些患者平日精液质量有大的波动，取卵日精液可正常或不佳。因取卵日男方用手淫法取精，而平日检查时除了手淫法之外，还可用性交后避孕套收集精液或家中取精方法来送检。有研究表明，不同取精方式收集到的精液标本的质量有一定的差别。在家性交时使用不含杀精子剂避孕套收集到的精液质量优于在实验室附近房间通过手淫取精的精液质量。性唤起的方式及手淫取精的时间都可以影响射出精液的质量[3]。我科普通取精室有洗手设施，床、墙上的性感贴画，影碟机等，但IVF取精室类似手术室，只有一张床。环境的好坏对患者的心理影响不同，而不同的心理状态对精液的质量影响也不同。而我院IVF取精室为无菌层流手术室，取精环境压抑，且患者取精时需要更换无菌服，再加上对妊娠的渴望等心理因素的综合影响，最终导致IVF取精日精液质量没有平日取精时质量好，甚至相差较大。有研究表明，接受体外受精治疗的男性患者由于各方面的压力，精子浓度、精子活力和生育指数明显下降[4]。这可能是由于不育患者迫于配偶、家庭对生育的期望和社会舆论的压力，经历了更多的负面情绪，如焦虑、抑郁、自卑、内疚、孤独、无助等，其中以焦虑和抑郁较为多见，负性情绪可使机体内分泌和免疫系统发生功能紊乱，甚至导致性功能障碍和生殖功能障碍，造成精子质量下降[5]。再加上患者在收集精液时，由于紧张、焦虑等急性的心理应激反应引起自主神经内分泌系统紊乱[6]，下丘脑-垂体-肾上腺(HPA轴)功能的亢进，造成血中肾上腺皮质激素和皮质醇含量增高，进而影响雄烯二酮转变为睾酮并降低精液体积、精子浓度和精子活动力[7-8]。有些男性心理素质较好，不同的取精环境对其取精无心理上的影响，故此类患者精液前后无明显差异，IVF成功率也较高。

目前就男性的诊断而言，多次检查中只要有正常的精液结果均不能诊断异常，但精液质量有波动是否能证明精液总体质量没有精液质量稳定者优秀，这个仍需要探讨。就IVF夫妻双方而言，虽然取卵日的精液决定着胚胎的质量，但平日的精液评估亦可作为决定IVF成功率的男方因素所在。而男性平日的多次检查对精液的评估优于单次评估。

200例患者的年龄包括男女双方差异均无统计学意义(P>0.05)，每组间的年龄亦差异无统计学意义(P>0.05)。四组平日的精子前向活力中，A组、B组要优于C组、D组，因A组、B组的平日精液质量均正常，而C组、D组的平日精液有波动；而A组与B组虽然有差异但是相差不大，同样C组与D组虽然有差异但是相差亦不大。而取卵日的精子前向活力，A组优于D组，B组和C组较A组质量明显下降，但组间B组和C组差异不大。这和分组方法吻合。因四组数据浓度差异均无统计学意义(P>0.05)，故无比较价值。因入组男性的精液浓度在平日和取卵均正常，证明浓度的稳定性大于精子前向活力的稳定性。

四组数据中，只有A组精液体积前后差异最小，而其余三组患者的体积参数中，取卵日明显低于平日。证明平日和取卵日精液体积稳定者，其妊娠率及活产率较其他组高。而B组、C组、D组的平日比较和取卵日的比较均无明显差异。

各组间的妊娠率及活产率的比较中，A组的妊娠率及活产率最高，其次是B组、D组，C组的妊娠率及活产率明显最低，故平日精液精子前向活力波动且取卵日精液质量差的D组，其IVF的妊娠率及活产率较低，而平日精液精子前向活力正常且取卵日精液精子前向活力正常的A组，其IVF的妊娠率及活产率较高。而尽管术中精液质量差，但术前正常者，其IVF的妊娠率、活产率与术前精液波动取卵日正常者差异不大，即B组和D组差异不大。对于取卵日精液均异常的B组及C组，术前精液稳定的B组，其妊娠率及活产率优于C组。

通过回顾分析发现，平日精液正常且稳定、取卵日精液正常的男性，其妊娠结局最佳，而平日精液存在波动者，无论取卵日精液质量是否正常，妊娠结局均低于平日稳定且取卵日正常者；但在平日精液波动者中，取卵日精液异常者,IVF的妊娠率会更低。故平日精液质量的评估与取卵日的精液评估同样重要，而两者结合起来分析更加有利于评估IVF的妊娠结局，精子质量稳定且正常的男性较不稳定者更优越。此研究排除了精子质量严重下降的男性，只针对精液轻度异常的患者，且女方的因素包括促排卵方案等也没有系统分类，故此研究仍有一定的局限性。有些男性取卵日由于精液质量极差改行了卵泡浆内单精子显微注射技术(ICSI)，这里未予以统计。轻度的精液异常在IVF的治疗中常被忽视，通过此研究，观察到轻度的精液异常对IVF的妊娠结局也存在影响，建议对精液轻度异常的男性在IVF周期前进行干预，包括药物治疗及心理疏导，从而提高IVF的成功率。

综上所述，平日精液正常且稳定的患者，无论取卵日的精液是否正常，其IVF的妊娠结局均较好，而平日精液存在波动的患者，取卵日精液是否正常对IVF的妊娠结局有明显差异。男方平日精液体积和取卵日精液体积的差异，也能在一定程度上指导IVF的妊娠结局。