腹腔镜及剖腹手术对急性腹膜炎患者免疫功能的影响

王甲南，崔大炜，陈建禄，杨清波

[遵义医科大学第五附属(珠海)医院，广东 珠海 519000]

急性腹膜炎是临床常见的腹部急重症之一，其最常见原因为继发于腹腔内各种感染性疾病或空腔脏器穿孔等。因其起病急、病情发展快，如未能及时、有效治疗，可迅速出现感染性休克、全身炎性反应综合征(SIRS)乃至多器官功能衰竭。尽管近年来外科技术不断发展、进步，但急性腹膜炎的病死率始终徘徊于20%左右[1]。目前，微创外科技术已广泛运用于急性腹膜炎的手术治疗，但临床上对于急性腹膜炎实施腹腔镜手术的指征方面尚有争议[2]，普遍认为应综合考虑患者手术耐受能力、重要脏器功能、既往腹部手术史、患方意愿等因素后决定手术方式。但从减少手术打击、保护患者免疫功能的角度考虑，理论上腹腔镜手术可体现出传统剖腹手术所不具备的独特优势。本研究通过回顾对比腹腔镜、剖腹两种手术方式治疗的急性腹膜炎患者在免疫功能方面的变化，同时对比分析两组患者的术后恢复情况，为进一步开展针对急性腹膜炎患者的腹腔镜手术提供理论依据。

1 资料与方法

1.1一般资料：选择2017年1月～2018年12月我院收治的65例急性腹膜炎患者，所有患者均具备典型腹膜炎体征，手术指征明确。根据手术方式分为腹腔镜手术组和剖腹手术组。腹腔镜手术组35例，其中男18例，女17例；患者年龄25～52岁，平均(35.2±3.2)岁；其中急性化脓性阑尾炎7例，急性坏疽穿孔性阑尾炎8例，急性化脓性胆囊炎7例，上消化道穿孔13例。剖腹手术组30例，其中男16例，女14例；患者年龄26～55岁，平均(36.6±3.0)岁；其中急性化脓性阑尾炎6例，急性坏疽穿孔性阑尾炎7例，急性化脓性胆囊炎6例，上消化道穿孔11例。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2手术方法：腹腔镜手术组：患者气管插管全身麻醉完成后，于脐下切开皮肤1.2 cm，提起腹壁置入气腹针建立气腹，并在脐孔处置入12 mm戳卡。插入腹腔镜镜头，确定穿刺部位有无副损伤、原发病灶部位及腹腔内污染程度。腹腔镜直视下建立各操作孔。其中，阑尾切除术在左右下腹部建立主、副操作孔，胆囊切除术分别于剑突下与右肋缘下建立，胃十二指肠穿孔修补术的操作孔选取在右肋缘下和右腹直肌上段。视术中操作难度决定是否追加操作孔。术中利用超声刀、分离钳、电钩、吸引器等腹腔镜手术器械，采用钝、锐性结合方式分离并完整切除或妥善修补病灶。常规腹腔冲洗并吸净，留置引流管。

剖腹手术组：麻醉方式采用腰-硬联合阻滞麻醉或气管插管全身麻醉。阑尾切除术采用麦氏切口，胆囊切除术采用右侧肋缘下切口；胃、十二指肠球部穿孔修补术选择上腹正中切口。术野显露不良则适当延长切口。术中遵循完整切除或妥善修补病灶、清除脓液、充分引流的原则。

1.3检测及观察指标：免疫检测：使两组患者在手术麻醉实施前及手术后第3天抽取外周静脉血，使用SemiBio全自动可视化细胞检测仪测定淋巴细胞亚群水平(CD3+、CD4+、CD8+)；并计算CD4+/CD8+比值。采用免疫比浊法测定C-反应蛋白(CRP)水平；采用酶联免疫吸附法(ELISA)对白细胞介素-6(IL-6)水平进行测定。记录手术用时，术后观察并记录患者下床时间、拔管时间、排气时间和住院天数。

2 结果

2.1两组患者手术前后外周血淋巴细胞压群的变化：两组患者在手术后的第3天外周血CD3+、CD4+、CD8+计数以及CD4+/CD8+比值均较术前明显降低，但剖腹手术组各淋巴细胞亚群数目及CD4+/CD8+比值下降更加显著，差异有统计学意义(P<0.05)，并且显著低于腹腔镜手术组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组患者手术前后外周血淋巴细胞压群的变化对比

2.2两组患者手术前后IL-6和CRP对比：两组患者手术后的IL-6和CRP水平均较术前升高，其中剖腹手术组较术前升高更明显，差异有统计学意义(P<0.05)，且显著高于腹腔镜手术组，差异有统计学意义(P<0.05)。腹腔镜手术组手术时间较长，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

2.3两组患者的术后恢复情况：两组患者手术过程均顺利，未出现大出血、胆管损伤、肠管损伤、麻醉意外等术中并发症；其中腹腔镜手术组患者均在腔镜下完成手术。所有患者术后恢复均良好，未发生腹腔出血、阑尾残端瘘、胆漏等严重并发症。腹腔镜手术组手术历时更长，差异有统计学意义(P<0.05)，但该组患者术后下床时间、拔管时间、排气时间和住院时间较剖腹手术组短，且使用镇静剂例数更少，差异具有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表2 两组患者手术前后IL-6和CRP对比

表3 两组患者的术后恢复情况对比

3 讨论

急性腹膜炎是临床外科最常见的腹部外科急重症之一，其最常见原因为继发于腹腔内的各种感染性疾病或空腔脏器穿孔等，临床一般称之为继发性急性腹膜炎。其疾病谱复杂，临床表现不典型，病情发展快，极易在诊断与治疗上陷入被动。目前，继发性腹膜炎仍以外科手术作为主要治疗手段，但大型手术可通过复杂的分子机制显著抑制细胞免疫。细胞免疫是控制手术后感染扩散和促进手术后痊愈的重要功能和屏障[3]，但手术打击常加剧患者的免疫紊乱，进而显著影响患者的术后恢复。并且继发性腹膜炎患者在病程晚期可出现全身性剧烈的炎性应答反应，即SIRS。急性腹膜炎患者因术后免疫功能受到抑制，更难以耐受SIRS的打击，持续、过度的炎性反应可导致循环衰竭、严重代谢紊乱和多器官功能衰竭的出现以及患者的死亡。所以有学者认为，设法减少手术打击、尽可能保护患者的免疫功能，可能将减少SIRS乃至脓毒血症的发生，从而提高患者预后。

由于剖腹手术会大范围牵拉腹内组织并对患者造成较大的创伤，常易引起强烈的应激反应，不仅增加创伤性并发症的发生，且造成患者的术后恢复延迟[4]。腹腔镜手术作为一种遵循微创外科理念的术式，已广泛应用于各类腹部疾病的外科治疗，具有操作简单、创伤小、并发症少等特点，更利于患者的术后恢复[5]。而且在腹腔镜手术技术不断成熟的过程中，其已逐渐具备进行广泛腹腔探查的作用[6]，可在明确诊断的前提下避免盲目大切口剖腹探查；腹腔镜下手术视野广阔，可实现更彻底的腹腔冲洗。另外，腹腔镜手术后患者疼痛轻微，可早期下床活动，有效降低了各种术后并发症发生的几率[7-8]。

现已明确，手术打击对免疫功能的抑制主要表现在外周血淋巴细胞各亚群数量减少、CD4+/CD8+比值降低，其紊乱程度亦与免疫功能失衡的程度密切相关。而外科手术导致的应激反应可通过CRP及IL-6的分泌水平所反映。在机体受到炎性反应刺激和损伤之后，CRP水平迅速升高，并且其变化水平往往与损伤程度呈正相关；IL-6则为一种促炎细胞因子，作为第二介质共同参与炎性反应并促进感染发展。

本研究结果显示，腹腔镜手术组患者外周血各淋巴细胞亚群、CD4+/CD8+比值均显著高于剖腹手术组，且IL-6、CRP水平明显低于剖腹手术组；另外，虽然腹腔镜手术组历时较长，但该组患者术后恢复更迅速。本次研究纳入例数较少、疾病种类较为单一，不涉及腹部外伤、结肠穿孔激发腹腔感染等复杂病例，但上述结果充分提示腹腔镜手术可有效保护患者的免疫功能，减少应激反应，并加速患者的术后恢复。由此可见，相较于传统剖腹手术，运用腹腔镜技术治疗急性继发性腹膜炎具有明显的优越性，值得临床推广使用。