经腹、经阴道超声早期诊断不同类型CSP的临床价值

胡 玉

(英山县妇幼保健院妇产科，湖北 英山 438700)

子宫瘢痕妊娠(CSP)是剖宫产手术后的一种远期严重并发症，随着剖宫产率上升、超声诊断技术进步，其发病率也在逐年增加[1]。CSP是一种少见的异位妊娠，一旦形成，伴随妊娠时间增加，绒毛将粘连甚至植入子宫肌层，造成大出血甚至子宫破裂，对患者生命健康造成严重影响[2]，甚至因病情需要导致患者子宫切除。早期正确诊断CSP可进行尽早干预，减少并发症，并尽可能保留患者的生育能力[3]。超声检查是妇产科最常规影像学检查手段之一，可直观显示CSP图像，经腹超声(TAS)是常用方式，经济、无痛苦，但分辨率较低；经阴道超声(TVS)是新型超声手段，紧贴宫颈与阴道，提高图像分辨率[4]。基于此，本研究采用经腹超声及TVS检测CSP，旨在比较两种检测方式的临床价值。现报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料：选择2015年5月～2018年5月到我院就诊的CSP患者80例，年龄25～40岁，平均(30.11±3.05)岁；停经时间39～80 d，平均(52.48±5.37)d；本次妊娠与上次剖宫产相隔1～8年，平均(3.85±0.40)年；孕次1～3次，平均(1.55±0.16)次；阴道出血36例，无明显症状33例，腹痛11例。纳入标准：①根据临床症状初步确诊为CSP患者，有明确剖宫产史者；②血β-人绒毛膜促性腺激素(β-HCG)上升，尿HCG阳性；③患者及医院同意该研究。排除标准：①糖尿病患者；②心脑血管疾病患者；③其他原因导致孕早期不规则流血者；④肝肾功能严重异常者；⑤既往存在神经系统器质性疾病引起神经系统功能障碍者；⑥内分泌系统疾病患者；⑦宫颈管或宫腔内妊娠者。

1.2检测方法：所有患者均进行TAS及TVS检查，采用美国GE730-pro高档彩色超声诊断仪，腹部选择5 MHz频率探头，阴道选择8 MHz频率探头。TAS：患者适量饮水保持膀胱充盈后进行检查，呈平卧位，先常规检查子宫大小、形态、盆腔、双附件区等情况，初步判断为CSP后进一步观察妊娠物回声及周围血流情况；TVS：患者排空膀胱后进行检查，呈膀胱截石位，将避孕套套在探头上并涂抹耦合剂，从阴道置入观察子宫下段，检测妊娠物位置及与子宫瘢痕位置关系以及胚囊与膀胱间的基层厚度等，初步判断为CSP后进一步观察妊娠物回声及周围血流情况。

1.3CSP诊断标准：瘢痕处肌层连续性中断，肌层变薄，与膀胱间隔变窄。 ①宫颈管内及宫腔内均未发现妊娠囊，可见内膜线；②妊娠囊或团块处于子宫峡部前壁，可见妊娠囊增大(团块)并向膀胱突出；③可见妊娠囊(团块)与膀胱间肌壁厚度减小，同时子宫前壁下段肌层连续性中断，肌层变薄，与膀胱间隔变窄；④彩色多普勒显像显示胚囊或不均质团块周围可见高速低阻血流信号，阻力指数(RI)一般<0.4～0.5 mJ。

1.4观察指标：①以术后病理学结果为金标准，统计两种检测方式及联合检测对CSP的诊断效能；②统计不同类型CSP超声图像特点；③以术后病理学结果为金标准，统计两种检测方式及联合检测对不同类型CSP检出率。

1.5统计学方法：本文数据通过SPSS17.0处理，无序分布数据采用χ2检验，以P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1两种检测方式及联合检测对CSP的诊断效能比较：TAS检测准确率为77.50%，特异度为60.00%，灵敏度为80.00%；TVS检测准确率为91.25%，特异度为80.00%，灵敏度为92.86%；联合检测准确率为96.25%，特异度为90.00%，灵敏度为97.14%；TVS及联合检测诊断准确率及灵敏度高于TAS，差异有统计学意义(P<0.05)；三种检测方式检测CSP特异度无明显差异，差异无统计学意义(P>0.05)；见表1，表2。

2.2不同类型CSP超声图像特点比较：CSP可分为孕囊型、包块型及混合型，超声图像特点：孕囊型：孕囊直径平均(45.37±4.59)mm，瘢痕处肌层厚度平均(4.32±0.41)mm，妊娠物呈梭形，声像图显示为强弱回声不均，孕囊影清晰呈双环征，边界不清晰；包块型：最大径平均(34.15±3.58)mm，瘢痕处肌层厚度平均(1.52±0.16)mm，妊娠物呈圆形，声像图显示包块内回声强弱不均或网格状低回声等；混合型：妊娠物直径平均(41.27±4.20)mm，瘢痕处肌层厚度(3.46±0.37)mm，妊娠物呈圆形，覆盖有包膜，声像图显示为不均匀回声、边界不清。

表1 三种检测方法诊断效能比较(例)

表2 三种检测方式诊断效能比较(%)

2.3两种检测方式及联合检测对不同类型CSP检出率比较：TVS及联合检测对孕囊型检出率高于TAS，差异有统计学意义(P<0.05)；三种检测方式对包块型及混合型检出率比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表3 两种检测方式及联合检测对不同类型CSP检出率比较[例(%)]

3 讨论

剖宫产术切口位置通常选择在子宫下段，该区域在非妊娠状态时约1 cm长，解剖学上发现其缺乏丰富肌层组织，术后由于形成瘢痕组织，会造成该区域无法有效收缩止血[5]。因此，行清宫术治疗时容易造成无法控制的大出血，严重时需通过切除子宫挽救患者生命，对患者生命健康造成严重影响。CSP病因尚未完全清楚，但通常认为与以下因素相关：①子宫内膜损伤及瘢痕处肌层缺陷、血管增生，受精卵在薄弱处着床后，滋养细胞会直接侵入子宫肌层并不停生长，绒毛与子宫肌层发生粘连、植入及穿透子宫壁造成子宫破裂出血；②瘢痕面积增加，子宫前壁下段出现纤维组织增生及手术后修复出现缺损，瘢痕组织中出现缝隙或空洞，受精卵可通过此进行着床，导致病发；③子宫切口处存在对受精卵有趋化作用炎性因子，受精卵受炎性因子趋化作用在切口处着床，血供不足情况下将向子宫下段切口处伸展，而峡部管腔狭窄限制妊娠囊发育，从而造成早期流产或不规则阴道流血[6]。早期准确诊断CSP可帮助选择正确治疗方案，有效避免出现子宫切除等风险。

超声检查是最基本的影像学检查技术，可确定瘢痕妊娠囊大小、位置等[7]，其中TAS在膀胱充盈时可观察到患者子宫增大全貌、妊娠物与膀胱间厚度，直观显示包块型CSP，可更全面显示盆腔状况，但容易受到肠道气体等影响，且分辨率较低[8]。TVS通过阴道探入子宫并与阴道穹隆、宫颈贴紧，增加图像清晰度；清楚显示宫腔、宫颈内口及局部肌层回声、形态等变化，并直接显示孕囊与子宫剖宫产切口关系[9]。与TAS相比，TVS可避免体位、肠道气体及肥胖对图像的影响，从而更好地显示子宫颈、子宫下段及相关位置关系。TVS还可显示妊娠物细微特点，尤其是着床部位与瘢痕部位的联系，可在早期判断CSP并能准确测量瘢痕处肌层厚度，但若子宫增大或包块较大时将影响观察视野，最终影响检测结果。

本研究中采用TVS及联合检测CSP准确率及灵敏度高于TAS，可能原因为TVS可直接观察子宫内部，图像清晰度更高，且可反映受精卵着床部位与瘢痕部位联系。张燕辉等研究[10]通过TAS及TVS诊断CSP，结果显示，TVS及联合诊断准确率、敏感性、特异性均高于TAS。本研究中采用TVS及联合检测CSP对孕囊型CSP检出率更高，可能原因为TVS不受体位、肥胖等因素影响，结果更准确，罗艳娣等研究[11]发现采用TVS检测团块型及孕囊型CSP灵敏度、特异度均高于TAS。

综上所述，本研究采用TAS、TVS检测CSP患者发现TVS及联合检测诊断CSP灵敏度、准确率更高，对孕囊型CSP检出率更高。