透析前慢性肾脏病患者睡眠质量及生活质量的调查分析

宋欣芫，常文秀

(天津市第一中心医院肾内科，天津 300000)

睡眠障碍已成为影响慢性肾脏病(Chronic Kidney Diseases，CKD)疾病发展因素之一[1-2]。目前CKD治疗理念一方面要提高患者长期生存率，另一方面要改善其生活质量。既往研究多数关注终末期肾病患者的睡眠质量，透析前CKD患者的生活质量及睡眠质量的评估与干预尚未得到充分重视。本研究旨在调查我院透析前CKD患者的睡眠及生活质量现况及其相关性，为CKD随访管理策略提供依据，进而提高患者的整体治疗效果。

1 资料与方法

1.1一般资料：横断面调查研究，选取2019年于我院肾科门诊治疗的CKD患者225例。纳入标准：①CKD 1～5期，符合KDIGO诊断及分期标准[3]；②签署知情同意书。排除标准：①急性肾功能衰竭；②年龄≤18岁及≥80岁；③文盲、认知障碍或精神失常，观察期内合并严重感染、急性消化道出血、严重肝功能不全、急性心功能不全、急性脑血管意外者；④有严重全身疾病、恶性肿瘤或预期生存时间<1年者；⑤已进行透析治疗或肾移植。

1.2方法

1.2.1资料收集：采用问卷调查方式，由研究对象自行填写问卷，若其无法独立完成，则由研究者逐项念诵，待其理解后自行回答，研究者协助填写。

1.2.2调查工具：一般资料问卷：自行设计，包括患者的年龄、性别、文化程度、职业、原发病等资料，收集体重、身高、诊室血压及临床化验指标，由固定血压计、体重秤测量。

匹兹堡睡眠质量量表(Pittsburgh sleep quality index, PSQI)：该量表有较好的信效度[4]。分为7个因子：主观睡眠质量、睡眠潜伏期、睡眠时间、睡眠效率、睡眠紊乱、催眠药物应用、日间功能障碍。每个因子按0～3分计分，累计各部分分值得其总分(0～21分)。总分越高，代表睡眠质量越差。总分≥5分者提示睡眠质量差[5]。根据PSQI总分将患者分为两组：PSQI≥5分为睡眠障碍组，共136例；PSQI<5分为无睡眠障碍组，共89例。

SF-36生活质量：该量表[6]包括8个维度，即生理功能(Physical Function, PF)、生理职能(Role Physical, RP)、躯体疼痛(Bodily Pain, BP)、总体健康(General Health, GH)、情感职能(Role Emotional, RE)、社会功能(Social Function, SF)、精神健康(Mental Health, MH)和精力(Vitality, VT)。前4个维度总分获得生理健康评分(Physical Component Score, PCS)；后4个维度总分获得心理健康评分(Mental Component Score, MCS)。分值越高反映其生活质量越好，每个维度的得分范围均为0～100分，得分越高，代表该维度生活质量越高。

2 结果

2.1CKD患者睡眠质量现况：本研究共发放问卷225份，有效回收率100%。PSQI总分平均(6.06±3.61)分，睡眠质量差者136例(60.44%)，排名前3位影响因素为夜间去厕所(84.00%)、夜间易醒或早醒(58.67%)、入睡困难(42.67%)，见表1。患者自诉睡眠质量差者39例(17.33%)，使用催眠药物者20例(8.89%)，出现困倦者114例(50.67%)，精力不足等日间功能障碍者158例(70.22%)。

表1 影响CKD患者睡眠质量的因素 [例(%)]

2.2CKD患者生活质量现况：PF、RP、GH、RE、SF及MH维度得分均显著低于中国一般人群常模[7]，差异有统计学意义(P<0.05)；在BP及VT维度两组间比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

2.3CKD患者睡眠质量与生活质量相关性分析：PSQI总分与PCS(r=-0.314)、MCS(r=-0.318)及SF-36总分(r=-0.414)均呈负相关(P<0.01)；主观睡眠质量(r=-0.250)、睡眠潜伏期(r=-0.286)、睡眠障碍(r=-0.361)、催眠药物(r=-0.204)、日间功能障碍(r=-0.475)，睡眠持续时间(r=-0.147)及睡眠效率(r=-0.167)项目评分均与SF-36总分均呈负相关(P<0.05)。

2.4两组患者一般资料比较：睡眠障碍组较无睡眠障碍组患者年龄偏高(P<0.05)且离退休人员较多(P<0.05)，两组其余指标比较差异无统计学意义(P>0.05)，均衡可比。见表3。

表2 CKD患者生活质量现况分)

表3 两组患者一般资料比较

2.5两组患者生活质量各维度评分比较：睡眠障碍组生活质量各维度及总分均显著低于无睡眠障碍组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 两组患者生活质量各维度评分比较分)

2.6两组患者睡眠质量各维度评分比较：睡眠障碍组PSQI量表各因子得分均显著高于无睡眠障碍组，差异有统计学意义(P<0.01)。见表5。

表5 两组患者睡眠质量各维度评分比较分)

3 讨论

3.1CKD患者睡眠质量较差，多数患者不能被及时诊断及有效干预：睡眠参与维持机体正常的免疫功能，而CKD患者睡眠质量介于正常成人和失眠症患者之间[8]。Dr.Ana C.Ricardo等发现较短的睡眠时间和较差的睡眠质量与CKD进展有关[9]。McMullan等发现患者睡眠质量低是影响肾功能下降的潜在独立因素[10]。本研究提示CKD患者合并睡眠障碍发生率达60.44%，同普通内科住院患者睡眠质量差者发生率(60.60%)相当[11]。其中出现困倦者占50.67%，精力不足者发生率占70.22%，但患者主诉睡眠质量差者仅占17.33%，多数CKD患者主观感受较弱，通过主诉不能真实反映其睡眠质量，未能被及时诊断及干预。研究显示排名前三位影响睡眠的因素是夜间去厕所、夜间易醒或早醒、入睡困难。合并睡眠障碍者主观睡眠质量、睡眠潜伏期、睡眠时间、睡眠效率、睡眠紊乱、催眠药物、日间功能障碍方面都更差。考虑原因如下：①由于CKD患者肾小球滤过率下降、代谢性酸中毒及大量毒素蓄积以及长期处于诸多动态变化的异常器质因素影响下，各器官形态功能发生变化并直接影响其睡眠质量[12]；②研究患者血压平均136.02/86.98 mm Hg(1 mm Hg=0.1333 kPa)，多数合并高血压，出现夜尿增多、夜间易醒等症状；③在长期的治疗过程中，患者合并躯体疾病逐渐增多，经历皮肤瘙痒、饮食限制、抵抗力下降、疲劳及有限身体活动等困扰，服用较多药物导致经济负担加重，极易产生疾病不确定感，并出现入睡困难、困倦、精力不足等表现，导致睡眠质量下降。催眠药在药学管理上属于第二类精神药品，而抗精神病药物与急性肾损伤(acute kidney injury ,AKI)风险有关[13]。多数催眠药物治疗的安全性和可靠性有待进一步研发。但此研究使用催眠药物者20例(8.89%)，显著高于无睡眠障碍组。其中多数患者并未在肾科医生指导下长期使用催眠药物，存在药物性肾损害的风险。故建议将睡眠质量及催眠药物应用情况纳入CKD随访管理常规评估项目，提高用药安全性，针对性干预，进而延缓肾病进展。

3.2CKD患者生活质量较中国一般人群低，合并睡眠障碍者生活质量更差：研究提示CKD患者生活质量较中国一般人群低。从生理健康看，无论原发病如何，随着肾功能减退，高血压、贫血、钙磷代谢异常、营养不良等并发症的表现日趋明显[14]，患者出现躯体症状及身体功能改变，妨碍了正常生理活动，继而降低生活质量。从心理健康看，CKD高发病率、高治疗成本、低知晓率、移植器官短缺的境况，疾病因素的制约打乱了患者既定生活顺序，个人价值无法得到充分体现，社会适应能力下降，产生悲观、焦虑、压抑等消极情绪，严重影响了生活质量。

无睡眠障碍组患者在生理机能、生理职能、社会功能、情感职能、精神健康方面的生活质量均优于睡眠障碍组，提示合并睡眠障碍的CKD患者生活质量进一步显著降低，需给予重点关注及干预，加强焦虑抑郁情绪及躯体症状的评估及干预。患者躯体疼痛及精力方面生活质量暂未受到影响，考虑与透析前患者无有创操作有关，多数患者病程相对较短，暂未影响个体对自身精力和疲劳程度的主观感受，但仍需持续关注。

3.3CKD患者睡眠质量与生活质量相关：睡眠障碍与人的生理和心理健康状态密切相关。本研究发现CKD患者PSQI量表各因子及总分与生活质量总分均呈负相关，但PSQI量表总分越高其睡眠质量越差，故睡眠质量越差，生活质量亦越差。提示合并睡眠障碍的CKD患者应及时进行干预，同时心理疏导及躯体功能锻炼，提高CKD患者的睡眠质量和生活质量。

3.4建议

3.4.1心理疏导：掌握患者的心理特点，加强健康教育及心理疏导、情感支持和个体化护理服务，提高自尊心和生活信心，必要时建议心理专家介入。

3.4.2疾病管理：严格低盐优质低蛋白饮食，盐分摄入少于3 g/d，维持电解质平衡，强调血压控制达标率，加强随访教育，如微信公众号、小程序、电话等，将睡眠质量评估及催眠药应用调查纳入CKD随访管理常规监测的指标。改善患者肺通气，减少睡眠呼吸暂停综合征的发生，及时给予心理或药物干预，药物治疗限制者必要时可增加中医穴位治疗等[15]。

3.4.3提高社会支持：促进家属与患者间的沟通，鼓励患者参加社会活动，开展肾友活动，增加同伴教育，提高家庭关怀度和社会支持度。

CKD患者睡眠质量及生活质量低于中国一般人群，睡眠质量与生活质量相关，合并睡眠障碍者生活质量进一步显著降低。通过主诉不能真实反映CKD患者睡眠质量，建议将睡眠质量及催眠药物应用调查纳入CKD随访管理常规评估项目，提高用药安全性。为患者提供良好的睡眠环境和适当的睡眠关怀及干预，是临床工作中不应忽视的。合并睡眠障碍者需加强焦虑抑郁情绪及躯体症状的评估，给予针对性有效干预，进而提高CKD患者睡眠及生活质量，延缓肾病进展。此研究是单中心横断面调查研究，可能存在一定的偏倚。未来可进行多中心大样本的长时间追踪调查，进而观察CKD患者睡眠及生活质量的变化及影响因素。