蜗神经发育不良患者的听力学特征分析

樊小勤 林颖 任寸寸 唐永强 查定军

蜗神经发育不良(cochlear nerve deficiency，CND)定义为第八对颅神经的耳蜗支缺失或细小[1]。近年来国内外应用内听道斜矢状位高分辨核磁共振成像可清晰显示内听道内的神经形态和发育情况，发现蜗神经发育不良在先天性感音神经性听力损失患者中并不少见，可达3%～21%[2,3]。本文回顾性分析30例蜗神经发育不良患者的影像学及听力学资料，探讨蜗神经发育不良者的听力学特征，为评估此类患者蜗神经的形态及功能提供参考。

1 资料与方法

1.1研究对象 选取空军军医大学西京医院耳鼻咽喉头颈外科2016年12月到2019年1月内听道斜矢状位磁共振成像示蜗神经发育不良的患者30例(54耳)为研究对象，其中，男14例，女16例，年龄6月～29岁，平均4.9岁。

1.2内听道斜矢状位磁共振成像 内听道斜矢状位磁共振成像可清晰的显示面神经、蜗神经、前庭神经状况及其大小。通过比较内听道斜矢状位蜗神经与面神经、前庭上下神经的粗细关系来评估蜗神经的发育状况。所有患者的影像学资料均由同一位放射科高年资医师阅片。诊断标准：蜗神经发育不良包含蜗神经细小和蜗神经缺如，蜗神经细小指蜗神经直径小于同侧内听道内的面神经及前庭上、下神经或对侧内听道内的蜗神经；蜗神经缺如指在MRI的轴面、冠状面及斜矢状面图像上均未显示蜗神经[4]。

1.3听力学检测

1.3.1纯音听阈测试 采用Conera、国际听力AD 229纯音听力计，使用TDH39头戴式耳机，在本底噪声小于30 dB A的隔声室内测试0.25～4 kHz频率听阈。

1.3.2行为听阈测试 参考患儿年龄和配合程度来选择合适的行为测听方法(视觉强化测听、游戏测听)，采用国际听力AD 229纯音听力计，佩戴TDH39头戴式耳机，使用纯音为刺激声，测试小儿行为听阈。

1.3.3声导抗测试 采用Otoflex 100、Titan中耳分析仪，使用226 Hz探测音，测量鼓室导抗图。

1.3.4畸变产物耳声发射(DPOAE)测试 采用MADSEN CAPELLA、Titan耳声发射仪行DPOAE测试。两个刺激声的强度L1=65 dB SPL，L2=55 dB SPL，频率f2/f1≈1.22，以信噪比6 dB为引出DPOAE的标准。

1.3.5听性脑干反应(ABR)测试 采用Chart EP、Neuro Audio、Eclipse诱发电位仪，使用ER-3A插入式耳机，刺激声为交替短声，记录电极置于前额发际，参考电极置于双侧耳垂，接地电极置于鼻根，带通滤波为100～3 000 Hz，刺激速率为21.1次/秒，叠加次数为1024次。

1.3.6听性稳态反应(ASSR)测试 采用Chart EP、Neuro Audio、Eclipse诱发电位仪，使用ER-3A插入式耳机，电极贴法同听性脑干反应测试，于患儿服用10%水合氯醛处于睡眠状态后，在电磁屏蔽室内进行测试。

2 结果

2.1内听道斜矢状位磁共振成像结果 30例54耳蜗神经发育不良患者中，双侧蜗神经发育不良者24例(80%)，其中12例为双侧蜗神经缺如，5例为双侧蜗神经细小，7例为一侧蜗神经缺如、一侧蜗神经细小；单侧蜗神经发育不良者6例(20%)，其中2例蜗神经缺如，4例蜗神经细小。所有蜗神经发育不良的54耳中，蜗神经缺如33耳，蜗神经细小21耳。这54耳中，共有25耳(46.29%)伴内耳畸形，其中2耳同时伴中、内耳畸形；而单侧蜗神经发育不良者的对侧6耳中，3耳(50%)伴内耳畸形。

2.2听力检测结果 本组患者中，共30耳有完整的行为测听或纯音测听资料，蜗神经缺如20耳和蜗神经细小10耳0.25～4 kHz各频率的平均听阈见表1、图1所示(超出最大给声强度无反应耳除外)，可见，蜗神经发育不良患者的听力常呈重度—极重度听力损失，且蜗神经缺如耳较蜗神经细小耳的听力损失程度更重。

表1 蜗神经缺如与蜗神经细小耳0.25～4 kHz平均听阈

图1 蜗神经缺如者与蜗神经细小者的听阈对比图

54耳中，1耳(1.9%)外耳道闭锁，未能行声导抗测试；余53耳中，鼓室导抗图A型21耳(38.9%)，As型22耳(40.7%)，Ad型2耳(3.7%)，B型4耳(7.4%)，C型4耳(7.4%)。

在30例患者中，有6例双侧蜗神经发育不良患者(20%，6/30)中有7耳全部频率或部分频率引出DPOAE。其中1例双耳全部频率均引出DPOAE，但双耳均未引出ABR，其余5例均为单耳部分频率引出DPOAE，而其中3耳未引出ABR，另2耳分别于100和90 dB nHL声强下引出ABR。

54耳中，仅有11耳(20.37%)可在高强度声刺激下引出听性脑干反应，其余43耳ABR均未引出，这11耳中蜗神经缺如5耳分别在100 dB nHL(1耳)、90 dB nHL(3耳)、80 dB nHL(1耳)刺激声强度下引出听性脑干反应；蜗神经细小6耳分别在100 dB nHL(2耳)、90 dB nHL(4耳)刺激声强度下引出听性脑干反应。

蜗神经缺如33耳与发育细小21耳的听性稳态反应结果见表2、图2，可见，蜗神经发育不良患耳呈重度—极重度听力损失，且蜗神经缺如耳较蜗神经细小耳的听力损失程度更重。

表2 蜗神经缺如耳与蜗神经细小耳0.5～4 kHz各频率ASSR反应阈

图2 蜗神经缺如者与蜗神经细小者的ASSR反应阈对比图

3 讨论

本组30例蜗神经发育不良患者中，双侧蜗神经发育不良者24例(80%)，单侧蜗神经发育不良者6例(20%)。单侧和双侧蜗神经发育不良可能是由于在胚胎时期的损伤时机不同，双侧可能是由于更早、更大的损伤所致[5]，单侧则可能是耳蜗内毛细胞、螺旋神经节或耳蜗神经本身的局限性损伤所致[6]。46.29%(25耳)蜗神经发育不良耳伴内耳畸形，而单侧蜗神经发育不良的对侧耳(6耳)中，50%(3耳)伴内耳畸形，与Jessica等报道的相近[5]。

本研究中，纯音测听、行为测听以及听性稳态反应结果均提示蜗神经发育不良患者呈重度—极重度听力损失，且蜗神经缺如耳较蜗神经细小耳的听力损失程度更重。相较于蜗神经缺如，细小的蜗神经可能会有少量的听觉传入，故其比蜗神经缺如者听力损失稍轻。同时本研究还发现，蜗神经发育不良患者中，听力损失的严重程度在不同患者中也有明显不同。Clemmens等观察到纯音听阈与蜗神经直径、面积和密度显著相关，但是他们也观察到了明显的变异，听力损失程度不能完全用神经的大小来解释[7]。声导抗检测结果示蜗神经发育不良患者鼓室导抗图多为A型和As型，少部分患者因伴中耳病变而呈C型、B型。

本组54耳中有11耳(20.37%)的蜗神经发育不良耳可在高强度声刺激下引出听性脑干反应，其中蜗神经缺如5耳，蜗神经细小6耳。部分蜗神经缺如耳可引出ABR可能是由于MRI空间分辨率有限，极小的神经纤维在低于分辨率下限时难以探测成像，然而极细小的神经纤维也可能会有极少的功能性传入；Jessica报道的蜗神经缺如患者中，有一例可引出正常的ABR反应，提示有正常的神经功能传入；此患者同时伴有大的面神经管，Jessica推测其蜗神经纤维可能与面神经融合走行[5]。MRI成像上的神经缺如并不能完全排除某些神经纤维的存在[8]，蜗神经纤维可能跟前庭或者面神经融合在一起走形，而这种混合的神经纤维也可能能够传递听觉信息[9～11]。

耳蜗神经发育异常可能为听神经病病变部位及病因之一[12,13]，蜗神经发育不良患者在听神经病患者中更多见一些，6%～28%听神经病患者中可有蜗神经发育不良[14]，本组30例蜗神经发育不良患者中，有6例双侧蜗神经发育不良者(20%)7耳全部频率或部分频率可引出DPOAE，而其中5耳未引出ABR，2耳100和90 dR nHL声强下可引出ABR，呈现听神经病的听力学特征。所以对于听神经病表现的患者，应常规行斜矢状位MRI检查，结合听力学报告，综合评估，为进一步确定治疗方案提供重要依据。

人工耳蜗植入是恢复重度、极重度听力损失患者听觉的有效方法，但蜗神经发育不良患者是否适合行人工耳蜗植入仍存在争议。研究发现与蜗神经发育正常的聋儿相比，蜗神经发育不良的患儿人工耳蜗植入术后康复效果明显较差[15,16]；但若为蜗神经细小，则可能仍存在部分有功能的蜗神经纤维使人工耳蜗起到一部分作用[12]。所以对于拟行人工耳蜗植入的蜗神经发育不良患者，需要对其影像学及听力学检查结果进行综合分析，详细了解蜗神经的形态和功能，术前慎重筛选，术后要有合理的期望值。