因时生理康复联合主动心理调适在慢性阻塞性肺疾病合并呼吸衰竭患者呼吸机依赖预防中的应用

郑蝶绵 黄宇筠 邱淑妹

慢性阻塞性肺疾病是呼吸系统常见慢性病,中晚期多会并发呼吸衰竭等问题,呼吸衰竭早期若未获控制则可致突发性神经症状与精神障碍,预后不良风险极高。机械通气是慢性阻塞性肺疾病伴发呼吸衰竭者必不可缺的治疗技术[1-2],但患者自该治疗手段受益的同时,又常会遭受呼吸机依赖问题困扰[3],因撤机困难而致经济负荷上升、住院耗时增涨、生存质量下滑[4]。故探讨有助于降低慢性阻塞性肺疾病合并呼吸衰竭使用呼吸机者呼吸机依赖发生率的护理模式非常必要。本研究尝试采用因时生理康复联合主动心理调适护理对慢性阻塞性肺疾病合并呼吸衰竭患者开展呼吸机依赖预防干预,效果较好,现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选择2019年7—12月收治于医院的慢性阻塞性肺疾病合并呼吸衰竭接受机械通气治疗的患者者80例为研究对象,纳入条件: 慢性阻塞性肺疾病合并呼吸衰竭确诊者,机械通气时间7 d,神志清楚可配合治疗,满足撤机标准。排除条件:存在严重肾肝功能异常,心力衰竭,肺大泡,基础疾病较多,新发心律失常,肺肿瘤致气管受压,严重感染。 患者中男48例,女32例。平均年龄62.35±9.54岁。平均病程15.32±3.65年。按照患者性别、年龄、病程匹配的原则分为对照组和观察组,两组患者一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。

1.2 干预方法

1.2.1 对照组 接受机械通气常规护理,包括监测生命体征、呼吸机管理、预防感染、口腔皮肤护理、饮食照护等。

1.2.2 观察组 在对照组基础上加用因时生理康复联合主动心理调适护理,具体实施方式如下：

(1)因时生理康复：①于脱机前开展呼吸肌训练康复。教会护理对象深而慢式腹式呼吸,以病情为据循序加强量次,初始期每日行训练3～4次,每次5～10 min,训练时间安排于护理对象精力相对旺盛的9:00—15:00,细致观察评估训练耐力,逐渐就训练时长加以延长、训练次数加以增多。②脱机时机合理把控。脱机过早则呼吸肌负担加重、呼吸肌疲劳,易并发呼吸衰竭；脱机过迟则会因机械通气时间过长而形成呼吸肌失用性收缩无力,发生呼吸机依赖。以血气分析、身体状况、肺部感染控制度、心理承受度等为据进行综合考量,以过渡式脱机、间断式脱机方式进行,于脱机前先行参数调节,设置为SIMV 模式,呼吸频率自16 次/min渐次向12 次/min、8 次/min、6 次/min过渡,然后行间断式停机,直至最终完全撤机,停机时间安排于9:00或15:00。③一般状况尚可者,选用序贯式通气,于撤机后以护理对象临床表现、自我感觉等为据改用无创式机械通气,病情获平稳控制后及早转入普通病房。④教会并督导患者正确开展缩唇呼气、吹气球与吹蜡烛、呼吸训练器等训练活动,训练时间安排于上下午各1次,每次3～5min,循序渐进式增加直至完全康复。

(2)主动心理调适：①主动合理增加家属探视频次但维持总探视时长不变,由原每日1次每次20 min改为每日2次每次10 min。②主动构建非语言互动沟通渠道。教会护理对象以卡片及写字板等形式完成诉求表达,对其诉求进行及时应答。③主动运用共情心理支持技术有效构建互信护患沟通环境,以积极心理暗示法适当放大正面消息、弱化负面消息,对于护理对象的点滴进步与微小病情好转均加以肯定与发现引导。

1.3 观察指标

①以汉密顿焦虑量表( HAMA)对两组慢性阻塞性肺疾病合并呼吸衰竭患者行评定,含评定项14项(均为0～4分),总分值在0～56分,阳性界值为大于等于14分,分值愈高提示焦虑愈严重。②统计比较两组慢性阻塞性肺疾病合并呼吸衰竭患者呼吸机依赖发生率。呼吸机依赖诊断标准为[5]：撤机6 h内有明显呼吸窘迫出现,循环生理不稳,呼吸频率在30次/min以上,收缩压或心率增幅在20%以上,血气pH值在7.30以下,SpO2在88%以下,需行呼吸机再次连接机械通气/拔管48 h后需再次插管治疗。

1.4 统计学处理

采用SPSS 23.0统计学软件,计量资料以“均数±标准差”表示,组间均数的比较采用t检验,计数资料的比较采用两独立样本的χ2检验。检验水准α=0.05,P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结 果

2.1 干预前后两组患者焦虑评分比较 干预前两组患者焦虑评分比较差异无统计学意义(P>0.05),干预后观察组患者焦虑评分低于对照组(P<0.05),见表1。

表1 干预前后两组患者焦虑评分比较(分)

2.2 干预后两组患者呼吸机依赖发生率比较 干预后观察组患者呼吸机依赖发生率低于对照组(P<0.05),见表2。

表2 干预后两组患者呼吸机依赖发生率比较

3 讨 论

慢性阻塞性肺疾病系一类多因素参与型、可累及多个系统器官的全身性慢性病种[6],世界卫生组织预计,截至2020年,慢性阻塞性肺疾病将成为损毁人类健康甚至终止人类生命的第三大病因；同时亦是致劳动力丧失、疾病负担居于全球第五位的病种[7]。伴随呼吸生理研究之深入发展及呼吸机性能之日趋完善,机械通气呼吸机支持在慢性阻塞性肺疾病合并呼吸衰竭患者中的应用有效性日获重视[8],但大量病例因各类因素而于上机后出现呼吸机生理依赖问题,再加之呼吸衰竭患者普遍存在的自身病情危重认知又使之易对呼吸机形成心理依赖,生理心理的双重依赖使得撤机更为困难[9]。机械通气呼吸机撤机推迟对预后相当不利,且存在着增加呼吸机相关性肺炎的风险,以合理有效的手段防控呼吸机依赖问题至关重要。

呼吸机应用者产生呼吸机依赖的危险因素在于生理与心理两个维度[10]。周春香等[11]研究指出,将护理视角聚焦于对慢性阻塞性肺疾病合并呼吸衰竭呼吸机应用者心理与生理体验的改善,有助于促成其病情的全方位转归,降低呼吸机生理心理依赖[12]。本研究为此设计了因时生理康复与主动心理调适护理方案,力争协助护理对象自生理与心理上做好撤机准备,提高撤机成功率。因时生理康复指呼吸训练、脱机时机、脱机后早期关键时段康复管理等均因时而设以便于适宜的时机确保正确康复活动的有效落实,自脱机前就在患者精力相对旺盛的时段启动呼吸肌训练,为脱机后自主呼吸顺利恢复与适应奠定良好基础,以多元化综合考量结果为据,审慎应用过渡式、间断式脱机方式,合理掌控适宜的脱机时机,降低过早/过迟/突然脱机等所致不良后果,撤机后无隙衔接无创机械通气,于病情平稳后尽早将护理对象转出ICU,指导督促患者正确有效落实各类型呼吸训练,力促呼吸功能顺利恢复进程；对脱机的恐惧、烦躁、焦虑等情绪与呼吸机撤离失败密切相关,护理人员需高度重视心源性呼吸机依赖因素,主动启动与开展专项心理调适支持,于护患接触时,通过对家属探视频次的合理增加、非语言互动沟通渠道的成功构建、共情与积极心理暗示等技术的应用等,主动对慢性阻塞性肺疾病合并呼吸衰竭呼吸机应用者开展心理症结挖掘、情绪宣泄引领、家庭支持强化、促诉求有效表达与及时应答、积极心理种植等情绪管理活动,协助护理对象构建强大心理屏障,增进脱机信心,摆脱脱机恐惧,为顺利撤机营建良好心理基石。表1,表2所示,观察组患者干预后焦虑评分明显低于对照组,呼吸机依赖发生率明显低于对照组,提示采用因时生理康复联合主动心理调适护理对慢性阻塞性肺疾病合并呼吸衰竭患者开展呼吸机依赖预防干预,可获得较好的呼吸机依赖预防效果。