BORG分级指导心脏康复运动联合认知行为疗法对慢性心力衰竭患者预后的影响

冼 海 苏彩娟 吴春艳 甘雪东

Borg主观体力感等级量表(简称RPE)是采用主观心理体力感觉等级,标志运动时心理负荷[1],是介于生理与心理间的应用于评价患者运动强度、监督运动的有效方法,计算“RPE值乘以10”评估负荷者实时心率水平[2-3]。慢性心力衰竭(CHF)主要以心肺运动测试(CPET)指导心脏康复,用以改善患者心肺功能。心脏运动康复是CHF有效的二级预防措施与辅助药物治疗心血管疾病新方法,进一步寻求定量、客观、动态指导心脏康复运动,可满足患者心理波动需求[4-5]。据统计[6],CHF患病率在未来40年内可能增加1倍, CHF群体高认知功能损伤患者出院后6个月内,除心血管风险提升1.7倍外,还易并发失眠症、血压不平稳,神经内分泌功能异常,加重精神症状,患者免疫功能和康复速度降低。 单独使用认知行为疗法(CBT)对CHF伴失眠患者可接受度较低、治疗过程易脱离[7-8]。为此,本研究将BORG等级评分指导下的心脏康复运动与认知行为疗法相结合,观察其对CHF患者心肺功能、睡眠质量的改善效果。现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

纳入条件：符合中华医学会心血管病学分会《中国心力衰竭诊断和治疗指南》[10]中慢性CHF诊断标准；年龄18～75岁；符合NYHA制定的心功能分级[9],且均为Ⅱ～Ⅲ级；超声心动图监测显示左心室扩大；患者与家属自愿参与本调查。排除条件：体重监测或有氧运动等任一项依从性较差；中途因各种原因退出治疗者；存在心瓣膜疾病、急性心肌梗死、恶性肿瘤或肾功能衰竭等疾病；既往行冠状动脉介入术或搭桥术者。选取符合以上条件的2019年1月至2021年3月慢性心衰伴失眠患者 90 例,按照两组性别、年龄、NYHA心功能分级具有可比性的方法分为对照组和观察组,每组 45 例。对照组：男26例,女19例；年龄38～73岁,平均58.43±4.50岁；NYHA心功能分级[9]：Ⅱ级28例,Ⅲ级17例。观察组：男24例,女21例；年龄35～72 岁,平均57.69±4.08岁；NYHA心功能分级Ⅱ级：27例,Ⅲ级18例。本研究经本院医学伦理委员会讨论审核通过。

1.3 干预方法

1.3.1 对照组 予以常规护理：指导患者常规限水、低钠饮食；指导患者遵医嘱吸氧以及服用利尿剂、β受体阻滞剂、血管紧张素转化酶抑制剂 (ACEI) 类药物；调控高血压、糖尿病等慢性病；电话随诊,提醒至少每月1次复查。

1.3.2 观察组 在对照组基础上实施BORG等级评分指导心脏康复运动+认知行为疗法。具体如下：

(1)BORG等级评分指导心脏康复运动：①依据患者病史、胸片、心脏彩超、心理评估、生活方式评估以及血压、血糖、血脂、体重、病情评估、运动心肺试验等,确定心脏和肺功能耐受的运动代谢量,制订个体化运动康复方案。运动频率：3～4次/周。运动项目包括热身运动：关节活动操；有氧运动：踏车运动、运动平板、上肢液阻；阻抗运动：弹力带操、哑铃操。初次运动强度：目标心率=(最大心率-静息心率)×60%+静息率。②运动强度动态调节：采用自我劳累程度评估量表(Borg评分表)[10],即Borg评分：6,7,8分代表自我感受的用力程度为“非常非常轻”；9,10分代表“很轻”；11,12分代表“轻”；13,14分代表“有点用力”；15,16分代表“用力”；17,18分代表“很用力”；19,20分代表“非常非常用力”。根据上述评分标准,自我感受用力程度应持续为11～14 分。③运动时间：5～10min热身运动+30～60min有氧运动+10min阻抗运动[11]。两次调整间隔≤3d,责任护士及家属共同监督运动转变。运动过程中行心电监测,实时观测运动心率变化情况。

(2)认知与行为疗法：①认知疗法：综合评估患者病情、疾病认知度、自我管理水平、生活习惯、性格、文化水平及心理状态；适宜言语引导,指导或纠正患者睡眠态度,重树正确睡眠信念,讲解个体睡眠差异无需固定8h睡眠等理念；结合评估结果,通过手册发放、健康讲座、相关视频资料播放等形式,提升患者健康认知；定期举行座谈会,邀请恢复良好患者分享经验,并提出话题在病友间讨论。②刺激控制疗法：加强睡眠卫生教育,指导患者建立稳定睡眠-觉醒计划,叮嘱患者困倦后方可卧床睡觉,若躺下15～30 min仍未入睡,则起床至另外房间,做放松运动或听轻音乐,困倦后卧床休息,设置卧床=睡眠诱导的信号。③睡眠限制疗法：指导患者利用APP日常记录睡眠情况,如：卧床时间、入睡时间、睡眠期间觉醒频次和时间、实际睡眠时间,根据日常睡眠记录,自行计算睡眠效率,即实际睡眠时间/卧床时间×100%,要求卧床时间>4.5 h前提下,尽可能缩短卧床时间。④放松训练：指导渐进式肌肉放松,40 min/次,1次/日,持续6周。

1.2 评价指标

于患者出院前观察比较以下指标：①心脏超声参数：由科室统一心脏超声医师,使用美国GEViViG9彩色多普勒检测仪,测定两组患者左心室射血分数(LVEF)、左心室收缩末期容积 (LVESV) 、左心室舒张末期容积 (LVEDV) 的变化情况。②血浆脑钠肽水平(NT-proBNP)[11]检测：使用getein 1600荧光免疫定量分析仪仪器测定BNP水平。③比较两组患者心肺功能[12]。根据每位患者心肺功能与日常活动能力采用合适的抗阻运动,设计运动时间与方案,在专业人员督促下实施心肺运动,指导运动呼吸交换率(RER)超过1.05,记录无氧阈 (AT)、最大摄氧量 (VO2max)、氧脉搏 (O2pules)、最大通气量(MVV) 等心肺功能指标。④匹兹堡睡眠质量指数(PSQI)[13]评分。采取PSQI量表进行评估,该量表含睡眠时间、睡眠质量、入睡时间、睡眠效率、睡眠紊乱、日间障碍等6个方面、24个条目,累计总评分0～21分,评分高低与睡眠质量成正相关。其中 PSQI总评分>7分表明睡眠障碍。

1.3 统计学处理

采用SPSS 24.0统计学软件进行数据处理,计量资料以“均数±标准差”表示,组间均数比较采用t检验。检验水准 α=0.05,P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组心脏超声参数、血浆NT-proBNP水平比较

干预后,观察组心脏超声参数、血浆NT-proBNP水平优于对照组,差异有统计学意义(P<0.05),见表1。

2.2 两组心肺运动测试AT、VO2max、O2pules、MVV、PSQI比较

干预后,观察组心肺运动测试AT、VO2max、O2pules、MVV优于对照组;观察组PSQI评分低于对照组,睡眠障碍轻于对照组;差异均有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表1 两组治疗后心脏超声参数、血浆NT-proBNP水平比较

表2 两组心肺运动测试AT、VO2max、O2pules、MVV、PSQI评分比较

3 讨 论

由于CHF患者长期受疾病困扰,焦虑、抑郁、失眠症状较为突出,传统治疗以增进交感神经兴奋性、短时间内增强患者心肌收缩力为主,增加左心室功能与心输出量,而交感神经兴奋会加重CHF心脏负荷,添加预期死亡风险。认知功能评分与CHF患者LVEF等指标成正相关,认知功能受损多因LVEF、心脏有效输出量降低,全身组织血流灌注再分配,大脑血流灌注不足,导致结构转变[14]。有氧运动可增进心力储备与活动耐量,改善大脑血流灌注和认知功能[15]。此外, CHF患者睡眠障碍与CHF患者咳嗽、呼吸不畅、环境、生理、心理感受有关[16]。焦虑、抑郁等不良情绪与心血管疾病间存在共同病理生理学基础,如：神经内分泌、生化与病理解剖转变,反映个体生理平衡与CHF伴失眠患者近期预后状况。

观察组LVEF、LVESV、LVEDV等各项心脏超声参数均优于对照组,观察组血浆NT-proBNP水平明显低于对照组(P<0.05)；观察组AT、VO2max、O2pules、MVV均优于对照组(P<0.05)；观察组PSQI评分低于对照组(P<0.05)。这是因为,认知行为疗法通过睡眠卫生教育、睡眠限制、认知与行为矫正等措施,及时纠正改善患者睡眠认知,寻找失眠原因,从根本上构建程序化睡眠行为,破除失眠-恐惧-加重的恶性循环,从生理上调节心率、呼吸与血压等指标,减轻个体痛苦体验。心脏康复治疗为心血管疾病二级预防,CHF患者的运动康复指南[17]推荐,心脏运动康复处方的核心在于客观定量评估运动耐量,通常采用CPET评估,连续性监测心电图、气体代谢参数与血压,准确客观、定量地评估患者最大运动能力、心脏储备功能、运动耐力,反映了临床护理改善情况。Borg 主观体力感量表作为预测患者运动强度指标,可弥补CPET在生理康复与运动描述方面不足,纳入与主观体力感最相关的摄氧量、血乳酸、最大摄氧量(%)、呼吸频率等生理参数[18]。常规采取CPET监测AT、VO2max、O2pulse等,可反映心功能,但依据摄氧能力调控心脏康复运动存在一定瑕疵,将其联合BORG等级评分指导心脏康复运动,机体血流动力学、血管内皮舒张能力与细胞氧化酶活性得以提升,神经内分泌系统被激活,适宜运动强度可增强患者长期坚持运动强度信心,增进峰值摄氧量,改善心肺功能。CHF患者经历漫长的疾病进展,面临持续用药、饮食控制、疾病诱因防护等问题,容易伴发焦虑抑郁而严重影响睡眠,认知疗法、刺激控制疗法、睡眠限制疗法等使患者身心健康得以提升。

综上所述, 将BORG等级评分指导心脏康复运动联合认知行为疗法应用于CHF患者,可促进认知功能与心肺功能恢复,减少睡眠障碍,从而改善疾病预后。