妇科恶性肿瘤导管相关性尿路感染循证预防效果观察

王 淑

以宫颈癌为首的妇科恶性肿瘤发病率具有逐年上升趋势,广泛全子宫切除术是手术根治妇科恶性肿瘤的重要治疗手段,但其切除范围广、创伤大、术后并发症频发。其中膀胱功能紊乱是妇科恶性肿瘤术后最常见并发症之一,患者需长期留置导尿管,但尿管相关性尿路感染频发,发生率达到2.87%～10.51%,对患者早期预后造成严重影响[1]。目前针对妇科恶性肿瘤长期留置导尿管患者的尿路感染预防以经验性施护为主,但常用措施与循证证据推荐的预防护理相比尚存在一定的差距,导致维护、置管不规范,尿路感染率仍居高不下[2]。为进一步降低妇科恶性肿瘤导管相关性尿路感染发生率,现进行相关预防措施的最佳证据总结,并应用于临床实践,现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取2018年1月至2020年1月我院156例妇科恶性肿瘤长期留置导尿管患者为研究对象,纳入条件：妇科恶性肿瘤手术患者；年龄18～70岁；术后需长期留置导尿管；留置导尿管前无泌尿系统感染史；术前排尿功能基本正常；预计存活时间超过3个月；住院时间>10 d。排除条件：有泌尿系统手术史；合并肝肾等严重障碍；合并精神疾病。按照年龄、病情匹配的原则分为对照组和观察组,每组78例。观察组年龄30～68岁,平均47.44±9.33岁；宫颈癌52例,子宫内膜癌14例,卵巢癌12例；对照组年龄30～68岁,平均48.78±8.96岁；宫颈癌50例,子宫内膜癌13例,卵巢癌15例。两组患者一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。

1.2 干预方法

1.2.1 对照组 给予常规护理,包括及时更换导尿管并保持通畅；引流袋低于耻骨联合放置,避免逆行；每日温开水清洗后采用0.5%聚维酮碘擦洗尿道口、外阴等部位；及时评估引流袋的留置情况,定期尿常规检查；指导患者进行排尿训练及常规盆底肌功能锻炼。

1.2.2 观察组 在总结妇科恶性肿瘤导管相关性尿路感染预防最佳证据后进行循证护理，具体如下:

(1)确定问题：参照复旦大学JBI循证护理合作中心PIPOST问题开发工具代表证据的目标群体[3]；I即intervention,干预措施：尿路感染预防相关干预措施,包括尿管固定、管径、清洁、更换尿管、膀胱训练等；P即professional,实施者：医护及患者；O即outcome,结局：尿路感染发生率与自主排尿、住院时间；S即setting,场所,病房；T即type of evidence,资源类型：指南、随机对照试验、证据总结、系统评价。

(2)文献检索：数据库包括澳大利亚JBI证据总结数据库、英国NICE、Cochrane数据库、美国NGC、知网、万方、CINAHL数据库、PubMed以及中国生物医学文献数据库。英文检索词“Gynecological malignancy”“Long-term indwelling catheter”“Catheter-related urinary tract infection”“Prevention”中文检索词：“妇科恶性肿瘤”“长期留置导尿管”“导管相关性尿路感染”“预防”。

(3)文献纳入与排除条件[4]：纳入条件包括文献类型为指南、随机对照试验、证据总结、系统评价；文献内容完整；可追溯到原文献。排除条件包括研究对象为非成年患者；文献内容缺失；2016年前发表的文献。

(4)证据评价[5]：采用AGREE Ⅱ量表对临床指南进行评价,澳大利亚 JBI标准对临床对照试验进行评价；系统评价、证据总结追溯至原文献进行评价。证据等级评级采用JBI证据分级及证据推荐级别系统(2014版)进行。

(5)证据汇总：共总结出9条证据,其中指南3篇(2篇英文,1篇中文)、随机对照试验2条(英文)、证据总结2条(英文)、系统评价2条(英文),汇总见表1。

表1 妇科恶性肿瘤导管相关性尿路感染预防的最佳证据汇总

1.3 观察指标

比较两组患者留置导尿管第3,7,14天尿路感染发生率以及恢复自主排尿时间、住院时间；尿路感染参照《医院感染诊断标准(试行)》[15],出现尿急、尿频、尿痛等刺激症状,或有肾区叩痛、下腹按压痛、伴或不伴发热；同时符合以下任意一条即可确诊：①尿检WBC≥10个/高倍视野,尿培养阳性；②经临床医师诊断确诊为泌尿系统感染。

1.4 统计学处理

采用SPSS 21.00统计学软件, 计数资料组间率比较进行χ2检验；非正态分布计量资料以“中位数(四分位间距)”表示,组间中位数比较进行秩和检验。检验水准α=0.05,P<0.05为差异具有统计学意义 。

2 结 果

2.1 两组尿路感染发生率比较

观察组留置导尿管第3,7,10天尿路感染发生率均低于对照组,差异具统计学意义(P<0.05),见表2。

表2 两组尿路感染发生率比较

2.2 两组患者术后自主排尿及住院时间比较 观察组恢复自主排尿时间、住院时间均短于对照组,差异具统计学意义(P<0.05),见表3。

表3 两组患者术后自主排尿及住院时间比较(d)

3 讨 论

妇科恶性肿瘤术后常会出现膀胱功能障碍、尿潴留等情况,是长期留置导尿管的常见群体,但其导管相关性尿路感染却不容乐观。国内一项文献统计发现,国内妇科恶性肿瘤患者导管相关性尿路感染发病率为4.02～17.56/千导管日,高于欧美国家的3.10～11.50/千导管日[16]。主要原因为导尿管留置损伤尿道黏膜, 破坏了其完整性, 降低免疫屏障功能, 细菌带由尿道进入后定植于泌尿系统而诱发感染。因此基于本条感染路径构建循证护理措施对控制尿路感染风险具有重要意义。本研究检索英国NICE、PubMed以及中国知网、万方等国内外数据库,共总结出9条最佳证据,其中A级推荐4条,B级5条,涵盖高危群体筛选、导管选取、管理、功能训练等多个方面，为妇科恶性肿瘤导管相关性尿路感染预防提供了全方位的循证支持。

筛选尿路感染高危群体是导管相关性尿路感染预防的A级推荐措施之一,如高龄患者抵抗力较差,感染风险较高；合并糖尿病者会因血糖水平高而更适合细菌定植,因此通过筛选尿路感染高危群体进行密切监测及针对性预防护理是降低尿路感染的重要手段。导管选取中除了根据患者具体情况选取12～14F规格的导管外,建议采用银涂层全硅胶超滑抗菌导尿管,该管道表面结合了水溶性交联高分子特殊工艺材料,遇水可形成一层水凝胶膜,具备良好的润滑性以及生物相容性，能够降低黏膜组织的刺激与损伤,降低感染风险。手卫生是预防各类医院感染的重要措施之一,尤其是针对需要经常擦拭外阴的妇科恶性肿瘤而言更加重要,知-信-行健康宣教有助于从手卫生、尿路感染的疾病知识宣讲着手,通过增强自我信念,改善手卫生行为现状,进而有效降低感染风险。

管道管理方面,非感染、堵塞等情况下不建议更换尿管,且适当增加液体摄入量促进尿液排出具有降低逆行感染的作用。自我清洁间歇导尿术是长期留置导尿管者尿管管理的重要措施,能够维持适宜的膀胱内压以保证黏膜血运充足,对尿路感染具有预防效果；另外还能避免长时间尿管留置引发的逼尿肌收缩力、膀胱张力降低,配合功能锻炼更有利于膀胱功能恢复。徐茜[17]提出,尿液pH值应维持在5～6之间,因为偏酸性尿液相较于偏碱性尿液在预防形成尿液晶体、堵塞尿管方面效果更佳。营养不良也是尿路感染的重要影响因素之一,通过NRS-2002筛查营养状况,并给予针对性营养支持不仅能够降低细菌定植风险,更有助于患者疾病的整体康复。本研究结果显示,观察组尿路感染发生率均低于对照组 ,恢复自主排尿时间、住院时间短于对照组(P<0.05)。新的研究显示，膀胱冲洗并不能有效降低尿路感染率,因此需要在监测hs-CRP、IL等感染预测指标的基础上减少非必要的膀胱冲洗[18]。关于功能锻炼的证据中,电刺激生物反馈法能够通过电流刺激盆底神经、肌肉,增强盆底肌弹性、强度；同时患者通过屏幕接收反馈肌肉收缩的图文信息,根据刺激结果指导、调整盆底肌肉收缩的时间、强度,基于生物反馈仪进行盆底肌功能锻炼更利于盆底神经传递功能的改善,增强盆底肌力,促进膀胱、尿道功能恢复[19]。

综上所述,通过尿路感染预防最佳证据总结进行循证护理能够有效降低尿路感染发生率,缩短尿管留置及住院时间,为妇科恶性肿瘤长期留置导尿管患者尿路感染预防提供证据支持。