夏枯草、黄药子、五味子治疗甲状腺功能亢进症经验
——仝小林三味小方撷萃

张莉莉，韦 宇，方心怡，赵林华*

（1.中国中医科学院广安门医院，北京 100053；2.北京中医药大学，北京 100029）

甲状腺功能亢进症（简称甲亢），也称甲状腺毒症，是由于多种原因引起的甲状腺合成和分泌过量甲状腺激素，导致甲状腺功能增强，引发循环、神经、消化等多系统代谢亢进的常见疾病。随着人们生活节奏的加快，近年来，该病的患病率明显升高，尤以女性多见[1]。近年来，大量临床实践证明，中医药在改善甲亢患者临床症状、甲状腺功能等方面具有一定的优势。仝小林院士在辨证论治的基础上运用其提出的“态靶因果”方略思想，同时结合药理研究结果治疗该病，善用态靶同调的药物——夏枯草、黄药子、五味子，屡获良效。

1 肝火旺盛，痰核凝练是核心病机

甲亢属于现代医学病名，根据主要临床表现和发病特点，多数医家将其归属于中医学的“瘿气”范畴。中医认为该病病因主要与禀赋、情志、体质、水土、外感因素等相关，气滞、痰凝、血瘀是其主要病理变化。在众多病因病机中，仝小林院士根据多年临床经验认为该病的核心病机为肝火旺盛，痰核凝练。甲亢所在病位即是肝经循行路线经过的咽喉部，如《灵枢·经脉》所言：“肝足厥阴之脉，……循喉咙之后，上入颃颡，连目系。”厥阴肝经为风木之脏，内寄相火，主升主动，其体为木，其用为火，病入厥阴则木火上炎。故甲亢患者多肝气偏旺，肝火热毒多盛，而肝经热毒多是由于情志不舒，精神抑郁，久之郁而化热所致。如《医学入门·瘿病篇》中记载：“瘿气，……由忧虑所生。”《诸病源候论·瘿候》亦曰：“瘿者，由忧恚气结所生……搏颈下而成之。”阐述了长期情志不畅，肝失疏泄，久之肝郁气滞，化热化火，火热煎灼津液成痰，久之痰核凝练阻滞于颈前而发病。

2 清肝、敛肝、保肝是基本治法

仝小林院士认为甲亢的治疗，首先要清肝火，敛肝气，解肝毒以改善机体所处的内环境，同时要注意保护肝功能。其次要注意情绪的调节，勿大怒、大悲。仝小林院士根据多年临床经验，精选三味药物——夏枯草、五味子、黄药子合成三味小方，以清肝解毒、敛肝、保肝，为治疗甲亢态靶同调的药物。临证时，若湿热较重，加茵陈；血热者，加赤芍；汗出多者，加生煅牡蛎、玄参；心慌者，加黄连、苦参；伴有甲状腺结节者，常配醋莪术、三七、浙贝母。

夏枯草始载于《神农本草经》，其味辛、苦，性寒，归肝、胆经，具有清肝泻火、散结消肿、清热解毒等功效。仝小林院士认为夏枯草为清肝散结第一圣药，对于甲状腺属于肝胆郁火者，最为适宜，赞其曰：“少阳火郁夏枯草，清肝散结肿毒妙”。仝小林院士临床中运用夏枯草的作用有三：1）清肝解毒，改善机体肝火偏旺的态势，并将其作为清肝的靶药；2）散结消肿，缓解患者临床症状；3）利用其味辛走窜之性，疏肝气，调肝阳。现代药理研究[2-4]显示，夏枯草具有抗炎免疫、消肿、抗氧化、抗抑郁等作用，临床上常用夏枯草单方或结合其他中药组成复方，治疗甲亢、急性甲状腺炎、甲状腺结节等甲状腺相关疾病。

黄药子为薯蓣科植物黄独（dioscorea bublifera L,DB）的干燥块茎，又名黄独，其药用历史悠久，历代本草均有论述，最早著录始于唐代孙思邈的《千金月令》，其性寒，味苦，归肝、肺经，具有“凉血降火、消瘿解毒”之效（《本草纲目》），《本草汇言》曰：“黄药子，解毒凉血最验”，主要治疗“瘿气”（《斗门方》），“热病、毒气攻咽喉肿痛”（《圣惠方》），“颐颌肿及胸膈有痰”（《扁鹊心书》）。现代研究[5]证实黄药子在调节甲状腺功能、抑制甲状腺结节甚至缩小结节、抗病毒、抑制肿瘤等方面具有明显的优势。黄药子虽有独特的疗效，但因长期和大量服用易引起药物性肝损伤，限制了其临床应用。研究显示，黄药子毒性成分薯蓣皂苷及薯蓣毒皂苷可引起谷丙转氨酶（ALT）、谷草转氨酶（AST） 升高[6]，主要表现为胃纳减退、乏力、上腹部饱胀、恶心、黄疽等，严重者会出现肝功能衰竭甚至病死[7-8]。临床上，仝小林院士运用黄药子时常注意以下几个方面：1）运用之前先查肝功能，肝功能正常者才可使用；2）运用时注意剂量的把控，一般不超过15 g；3）黄药子配伍五味子，以减轻黄药子对肝脏的损伤；4）使用过程中定期复查肝功能，若有异常者及时停药。

五味子为木兰科多年生落叶木质藤本五味子[Schisandra chinensis （Turcz.）Baill.]干燥成熟果实，始载于《神农本草经》，位列上品。酸味入肝，酸敛益阴，能滋养肝血，润柔肝体。肝体阴而用阳，肝体阴柔对于维持正常肝用，防止肝阳太过有重要作用。正如《本草汇言》中所言：“五味子敛气生津之药也”。现代药理研究[9]表明，五味子中含有大量的木脂素、多糖等，这些活性成分可修复急性肝损伤，具有明显的保肝作用。临床上，仝小林院士运用五味子，一是取其酸性收敛肝气；二是根据药理研究结果，取其保肝之用，并将其视为敛肝、保肝的靶药。

3 药物剂量及安全性

2015版《中国药典》记载，夏枯草临床应用剂量为9～15 g，黄药子为3～9 g，五味子为2～6 g。仝小林院士根据多年临床经验认为上述规定剂量难以取效，故临证时常根据患者实际情况调整药物的剂量阈。夏枯草常用剂量为30～60 g，最大用至120 g，黄药子用量一般为9～15 g，五味子为9～30 g，具体用量根据患者病情，随证施量。由于黄药子有毒，临床用量若为15 g时，常配伍五味子30 g，或再加茵陈、赤芍以防肝损伤。为了用药安全，仝小林院士常嘱患者半月复查1次肝功能，若有异常情况，及时停药。目前未见明显不良反应。

4 验案举隅

张某，女，56岁，2019年5月15日初诊。身高155 cm，体质量47.5 kg，BMI：19.77 kg/m2。主诉：心慌、乏力3个月。现病史：患者3个月前无明显原因出现心慌、乏力，偶有胸闷憋气。随后就诊于当地医院，诊断为甲状腺功能亢进症，予中药、甲巯咪唑片治疗，服药1天后出现双下肢水肿、皮疹，立即停药。之后间断服用中药，疗效欠佳，近3个月体质量下降13.5 kg。现为求进一步诊治，前来就诊。刻下症：心慌、乏力、胸闷憋气，双下肢酸软无力，口干，无口苦，性急易怒，易激惹，晨起易恶心，睡眠尚可，不欲饮食，小便频，量少，色黄，夜尿每晚1次，大便偏干，1～3日1次。舌边尖红，苔薄黄，脉弦硬偏数涩。既往史：过敏性紫癜，无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史。辅助检查（2019年5月7日北京协和医院）：FT315.16（1.71～3.71 pg/mL），FT44.35（0.70～1.48 ng/dL），TSH 0.008（0.35～4.94 IU/mL），anti-TG 2729（0～4.11 IU/mL），anti-TPO 205（0～5.61 IU/mL），A-TSHR 25.11（0～1.75 IU/L）。甲状腺超声提示甲状腺结节。西医诊断：甲状腺功能亢进症；中医诊断：瘿瘤（肝火旺盛，气滞血瘀）。方药组成：夏枯草60 g，玄参30 g，浙贝母15 g，醋莪术15 g，三七9 g，醋五味子15 g，甘草15 g，黄药子15 g，益母草15 g，生龙骨15 g，煅龙骨15 g，生牡蛎15 g，煅牡蛎15 g，麸炒神曲15 g。14剂，水煎服，日1剂，早晚分服。嘱：半月后复查肝功能、甲状腺功能。

2019年5月31日二诊：患者服药14剂后复诊，乏力较前好转50%，时有心慌，心率每分钟110次，休息后缓解，胸闷憋气好转20%，性急易怒好转40%，双下肢酸软无力好转30%，晨起恶心基本消失，食欲较前改善，睡眠佳，小便频，量少，大便2～3日1次，质可。舌细颤，苔薄腻，脉弦硬。复查肝功能未见异常，查甲状腺功能示：FT311.56 pg/mL，FT42.73 ng/dL，TSH 0.000 IU/mL，anti-TG 922.57 IU/mL，anti-TPO 270.03 IU/mL，anti-TSHR 21.49 IU/L。患者临床症状和甲状腺功能指标均有所好转，在原方基础上加降低心率的靶药黄连18 g，苦参15 g，增加夏枯草用量至90 g。继服14剂，嘱半月后复查肝功能。患者半月后复诊时，乏力、心慌基本消失，无胸闷憋气，偶有性急易怒，双下肢酸软无力好转70%，纳眠可，小便频，大便每日1次。舌淡，苔薄腻，脉弦硬。复查肝功能未见异常。随后以上方加减治疗半年，FT3、FT4下降至正常范围，TSH从0.000 IU/mL上升至0.31 IU/mL，其他指标均呈平稳下降趋势，继续予中药调服。

按：患者心慌、乏力3个月，西医诊断为甲状腺功能亢进症。根据性急易怒，易激惹，大便干，舌边尖红，苔薄黄，脉弦硬偏数涩等症状，结合甲状腺超声，辨证为肝火旺盛，气滞血瘀证。治则为苦寒清热收敛；治法以清肝解毒散结为主，佐以敛肝、保肝。方中夏枯草、玄参、黄药子清热凉血，以改善机体“肝火旺盛”的态势；化斑汤（三七、浙贝母、醋莪术）理气化瘀散结，以调节“气滞血瘀”的内环境；五味子一是针对“因态”敛肝气，以恢复肝的疏泄条达之性，二是使药理研究回归临床，运用其保肝作用，缓解黄药子的毒性，配伍甘草增强其保肝之效，配伍生煅龙牡增强其收敛之性。整个诊疗过程中在辨证论治的基础上结合“态靶因果”处方策略，以及药理研究的临床回归，取得了满意疗效。