天麻、葛根、川芎治疗脑供血不足经验
——仝小林三味小方撷萃

李贺赟，王 涵

（1.郑州市中医院，郑州 450007；2.广州中医药大学深圳医院<福田>仝小林名中医工作室，广东 深圳 518000）

慢性脑供血不足是指各种原因导致脑组织的供血不足，致脑组织缺氧和脑功能障碍的病证。其主要特点是脑动脉循环障碍，主要临床表现为头晕、头痛、头麻、失眠、健忘等，但影像学检查未发现血管性器质性脑病变，是中老年人群的常见病、多发病。1991年日本学者曾称其为慢性脑循环不全症[1]，提出其定义如下：1）由于脑的循环障碍引起的各种自觉症状（头重感、头晕等 ）波动性消长；2） 不出现脑的局灶体征；3）多数伴高血压；4）眼底动脉呈动脉硬化性改变；5）在脑灌流动脉可听到血管杂音。CT所见：未见血管性器质性脑病变（希望能MRI检查无血管性器质性脑病变，则诊断更为确凿）。其他：1） 脑血管造影或颈部TCD检查等显示脑灌流动脉闭塞或狭窄改变；2）脑循环测定示脑血流减低；3）年龄基本在60岁以上；4）确切地排除可以引起上述自觉症状的其他疾病[2]。上述标准并未被医学界完全接受，但是由于本病长期发展可导致脑梗死、痴呆等严重后果，故越来越收到医学界的重视。目前西医治疗主要以对症治疗、针对各种危险因素控制为主，临床效果不确定。仝小林院士临床辨治该病，注重标本兼治，常在辨证论治的基础上常加入靶药天麻、葛根、川芎各15～30 g，以平肝解肌、祛风活血改善脑供血，常收到满意效果。

1 病位首重脑与肝

慢性脑供血不足，中医无与之对应的病名，可归属于眩晕、头痛、失眠、健忘等范畴。主要起病原因与情志失调、饮食不节、劳倦过度、年老内脏虚损，脏腑功能减退有关。中医目前主要认为是脏腑亏虚、气血不足、阴精耗伤、髓海失养为本，痰、瘀、火热、风为标；病位在脑，与心、肝、脾、肾四脏密切相关[3]。本病病因复杂，致病因素众多，属于多因素复合导致的疾病。仝小林院士临床论治该病，病位首重脑与肝。脑为髓海，头为诸阳之会，清阳之所在，清阳不升易导致眩晕、头痛等症状。现代研究也证明脑供血不足主要原因是大脑连接的血管系统因各种原因发生硬化或者管径窄化，导致大脑供血失常。另外肝风内动，易扰清阳，也易导致眩晕、头痛等症状。《素问·至真要大论》中强调：“诸风掉眩，皆属于肝”。肝体阴而用阳，主升主动，其病极易化风动风，而产生头痛、眩晕等症状。

2 平肝解肌、祛风活血为基本治则

仝小林院士根据病位在肝与脑的特点，尤其注重风邪在本病中的特殊地位。因为脑部位于人体最高处，高巅之上，唯风可达，头部易感受风邪。本病的致病因素中主要有风、痰、瘀，唯风为百病之长，痰瘀之邪乘风方能到达巅顶，最终导致脏腑功能失常。本病多见于中老年人，多伴有肝肾不足，肝阴不足，易化风内动。《素问·阴阳应象大论》篇记载：“年四十，而阴气自半也，起居衰矣”，故其治疗需养肝平肝熄风。另外现代人多以久坐为主，多伴有颈椎病，颈部肌肉紧张，小关节紊乱等也易导致脑供血不足，治疗须加用解肌舒筋类药物。结合上述特点及临床经验，仝小林院士临床论治该病常以平肝解肌、祛风活血为原则。

3 药物作用特点及量效关系

2015版《中国药典》记载天麻临床用量范围为3～10 g，葛根为10～15 g，川芎为3～10 g[4]。天麻味甘性平，归肝经，具有息风止痉，平肝潜阳，祛风通络等功效。《本草汇言》载天麻：“主头风，头痛，头晕虚旋，癫痫强痉，四肢挛急，语言不顺，一切中风，风痰。”天麻药理作用广泛，主要有保护心血管、抗惊厥、改善学习记忆、神经保护等作用[5]。仝小林院士常用天麻来改善脑供血、保护神经功能，是本三味小方的主药。葛根为解肌要药，有解肌退热，透疹，生津止渴，升阳止泻之功。现代药理研究[6-7]表明葛根具有改善血液循环、抗心律失常、降血压、降血脂、降血糖、保护脑神经、抗肿瘤及抗氧化作用。仝小林院士临床善用葛根，本处使用葛根主要取其舒利经气以舒筋解肌之用，缓解颈部拘挛，改善脑供血、保护脑神经。川芎为血中气药，具有活血行气、祛风止痛的作用。《医学启源》云：“头痛须用川芎，如不愈，各加引经药。”现代药理研究[8]表明川芎具有改善冠状动脉血流量，降低血流阻力及血压，抗氧自由基，抗炎、抗癌、抗血小板聚集和血栓形成，保护神经等多方面的药理作用。

仝小林院士临床使用该三味小方时，常根据患者不同情况灵活调整三药剂量。一般头晕症状较重的、伴血压升高，有肝风内动迹象者，常加重天麻剂量，剂量范围为9～45 g，以15～30 g居多。若患者伴有颈椎病，或颈部拘挛明显，常加重葛根剂量，临床剂量范围为9～30 g，以30 g居多，少部分寒凝经脉伴血压极高者在严格把握适应症的情况下也可用至60 g[9]。若患者头痛较重，常加重川芎剂量，临床剂量范围为10～30 g，以15g居多，少部分情况下最大剂量可用至60 g[10]。若患者头痛时间长，须配伍虫类药如僵蚕、全蝎、蜈蚣等以搜风剃络。

4 验案举隅

原某，男，41岁，2018年11月7日初诊。BP：124/94 mm Hg（1 mm Hg≈0.133 kPa），身高165 cm，体质量：64 kg，BMI：23.50 kg/m2。主诉：间断口唇发麻，牙龈刀割感，胸部异样感半年。现病史：近半年来口唇麻木感，牙龈如针刺样疼痛，左脸部抽动，抽动时左侧头皮麻木感明显，每天发作2～3次。胸部异样感，左中腹偶疼痛，疼痛时窜到胸部，无针刺样感觉，无压榨样疼痛，每天发作2～3次，偶反酸、烧心，腹胀明显，左下肢走路轻飘感，耳鸣明显，双侧蝉鸣感，伴头晕持续存在。刻下症：口唇发麻，牙龈刀割感，面部抽动持续存在，胸部偶疼痛，持续头晕，头晕时偶有呕吐感，无视物旋转，无视物不清。饮食可，睡眠差，入睡困难，小便正常，大便1天3次，早饭后大便不成型，偏稀。舌暗红，细颤，苔微腐腻，舌底瘀，脉弦硬偏数。既往史：曾有晕厥，具体不详。高血压病史6个月，最高血压165/120 mm Hg，慢性萎缩性胃炎半年。现用药：厄贝沙坦氢氯噻嗪（150 mg/12.5 mg），每日1次，早饭前口服。辅助检查：头颅CT未见明显异常，建议随诊。头颅MRI：双额叶少许缺血变性灶。颈椎核磁：颈椎退行性病变。西医诊断：慢性脑供血不足；高血压病；颈椎病。中医诊断：眩晕（肝阳上亢）。方药组成：葛根45 g，川芎30 g，天麻30 g，蝉蜕9 g，炒僵蚕9 g，全蝎1.5 g（分冲），蜈蚣1.5 g（分冲），炒枳实30 g，生白术30 g，煅瓦楞子30 g（先煎），茺蔚子30 g，炙黄芪24 g。水煎服，粉剂以汤剂冲服，每日1次，早晚分服。2018年12月5日复诊：口唇麻木感减轻，头痛减轻，胸部疼痛，左侧肋部疼痛较前减轻，仍有反酸、腹胀、烧心，纳可，眠差，大便每日2～3次，偶有不成型，小便正常。BP：130/90 mm Hg。守上方加蒲公英30 g，生薏苡仁30 g，莪术9 g，三七9 g，浙贝母9 g，茺蔚子增至45 g。2019年1月9日复诊：头痛头晕症状减轻，口唇麻木减轻，胸部及左侧胁肋部疼痛消失，纳可，眠差，醒后不易睡，二便可。舌稍胖，偏红，苔腐腻，脉弦硬偏滑。患者各项初始临床症状基本消失，守上方茺蔚子减至30 g，加怀牛膝30 g，旋覆花15 g（包煎），继续巩固治疗。

按：患者长期饮食不节，情志不舒，引发肝风内动，再兼痰瘀壅滞，故见面部抽动，口唇麻木。风邪上扰清阳，气血运行不畅，血行缓慢，易化为瘀，故见头晕。瘀久阻络，故可见头痛。痰瘀蕴结中焦，影响中焦运化无力，脾胃升清降浊功能不及，气滞水停，故可见反酸、腹胀、恶心。舌暗红，细颤，苔微腐腻，舌底瘀，脉弦硬偏数等均为肝风内动，痰瘀互结之像。方中以天麻、葛根、川芎平肝解肌、祛风活血，针对患者肝阳上亢的“亢态”。患者面部抽动、头晕头痛，属风邪夹瘀阻经络，须虫类药搜风剔络，故加用蝉蜕、全蝎、僵蚕、蜈蚣走窜之力较强的药物直达病所。枳实、生白术取枳术汤之意，以行气消痞。另加煅瓦楞子制胃酸，茺蔚子利水降压，炙黄芪补一身之气。全方态靶结合，因机并治。二诊患者抽动未再发，头晕，头痛明显减轻，提示效佳，但患者仍有反酸、腹胀、烧心，加蒲公英、生薏苡仁消炎利湿，另加化斑三药三七、莪术、浙贝母以调果态，预防血管硬化。三诊时患者诸症均明显减轻，加补肾平肝降逆之药继续巩固治疗。

5 小结

仝小林院士提出了“态靶因果”临床辨治方略，用药选方精纯，善于寻找靶方靶药，使现代药理回归于临床。三味小方如一个拳头一样，针对不同的目的精准出击。慢性脑供血不足是临床常见病，病因较多，病理因素复杂，早期不伴明显络损（小血管病变）及脉损（大血管病变），单纯功能障碍时应首选本三味小方以改善脑供血，预防脑梗死、痴呆等。但是疾病后期患者大小血管均功能障碍时必须根据情况加用虫类药及预防血管硬化药物以长期调理。仝小林院士临床应用本三味小方多年，临床效果显著，可供临床酌情配伍。