仝小林教授运用穿山龙经验

田卫卫，魏 燕

（1.北京市西城区新街口社区卫生服务中心，北京 100035；2.杭州市中医院，杭州 310007）

穿山龙，又名过山龙、穿龙骨、穿山骨，味甘、苦，性温，入肝、肾、肺经，是薯蓣科植物穿龙薯蓣的根茎，功能祛风除湿、活血通络、止咳定喘[1-2]。朱良春善用穿山龙治疗痹病，认为穿山龙是一味吸收了大自然灵气和精华的祛风湿良药，药性纯厚，力专功捷。穿山龙在我国资源丰富，是一种常用的中药。现代药理学研究表明，穿山龙含有多种化学成分，有广泛的药理作用。穿山龙含多种甾体皂苷，其中薯蓣皂苷元（薯蓣皂素）与甾体激素类药物结构相近，是合成甾体激素的主要原料之一[3]，对细胞免疫和体液免疫具有调节作用[4]。临床实践证明其有类似甾体样激素的作用而无激素的不良反应，药用价值日益受到重视。仝小林对穿山龙的使用有独特的见解，现将其应用穿山龙医案3则分析报告如下，以体会老师的方药策略。

1 用量经验

仝小林认为雷公藤是中药免疫第一强药，对于脏腑风湿类疾病如肾小球肾炎、多发性皮肌炎、银屑病、硬皮病等具有明确的免疫抑制剂作用。但雷公藤及雷公藤制剂易引起转氨酶升高，皮肤色素沉着，持续使用影响性腺功能，对育龄期的男女使用受限。现代药理学表明，穿山龙同样具有类似甾体样激素的作用，而无激素的不良反应，亦无生殖系统影响，临床使用安全。穿山龙在《中国药典》（2010版）中的规范用量是9～15 g，但由于穿山龙是一味中草药，临床使用时剂量相对大一些。仝小林应用穿山龙起步剂量为30 g，临床应用时60 g常见，最大可用到90 g，剂量小则效果不明显，多年临床观察基本无不良反应。

2 临床应用

2.1 穿山龙在IgA肾病中应用 牛某，男，51岁，2017年9月19日初诊。主诉：糖尿病12年，蛋白尿3年。2014年出现蛋白尿、血尿，当地医院肾穿诊断为IgA肾病合并糖尿病肾病。血糖控制较平稳，现使用胰岛素控制血糖。诊见：腰酸，双侧膝关节疼，怕风，双下肢无水肿，言语无力，视物模糊，纳可，眠差，入睡困难、多梦，大便日2～3次、质偏干，小便大量泡沫，夜尿2～3次，舌苔薄白、舌底暗瘀，脉沉。实验室检查：糖化血红蛋白（HbA1c）6.3%↑，GLU 8.06 mmol/L↑，尿酸（UA）487 μmol/L↑，总胆固醇（TC）5.26 mmol/L↑，三酰甘油（TG）1.27 mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）3.72 mmol/L↑，尿微量白蛋白255.1 mg/L↑（0～20），24 h尿蛋白定量（24 h-Utp）1 077.80 mg/24 h↑（28～141）；尿常规：尿蛋白2+，尿潜血3+，血压130/92 mm Hg（1 mm Hg≈0.133 kPa），BMI 27 kg/m2。西医诊断：代谢综合征，糖尿病肾病，IgA肾病。中医诊断：膏浊，糖尿病络病，血证。中医辨证：中满内热、肾络虚损。治法：清胃降浊、益肾通络。处方以大黄黄连泻心汤加减：黄芪30 g，生大黄6 g，黄连9 g，雷公藤15 g，穿山龙45 g，水蛭粉3 g（分冲），金樱子15 g，蛇床子15 g，威灵仙15 g，蒲黄炭9 g，红曲6 g，生姜15 g。忌植物蛋白。患者每月就诊，治疗随症加减。

2018年2月5日4诊。患者腰酸、膝关节症状基本消失，视物模糊症状消失，气短、乏力好转50%，纳可，入睡困难好转80%，大便成形、日1次，小便可，夜尿2～3次，舌苔薄白、底瘀，脉弦硬。实验室检查：AST 32.4 U/L，ALT 63.2 U/L↑。停用雷公藤，加茵陈、赤芍保肝护肝。

2018年4月3日5诊。患者腰酸、膝关节症状基本消失，气短、乏力好转80%，视物模糊症状消失，纳可，眠欠安，二便调，舌苔微腻，脉沉弦，尺肤潮。实验室检查：HbA1c 6.6%，UA 430 umol/L，24 h-Utp 716.1 mg/24 h↑。上方加仙鹤草15 g。

按：IgA肾病在中医学中属于“血证”“关格”“虚劳”等范畴。其病位多在肝肾，病性属本虚标实，虚实夹杂[5-6]，其中又以肾气亏虚、瘀阻脉络多见。仝小林认为肾虚则肾气不固，水液运化失司，外邪入侵，内伤于肾，迫血妄行，瘀滞脉络，故临床上可见血尿、蛋白尿、肢体水肿等。只有补气祛瘀，方可引血归经。患者代谢综合征合并IgA肾病，肥胖生中满，中满生内热，脾失健运导致枢机不利、大气不转，进而化热、化湿、化痰、化浊。代谢综合征中满内热为核心病机。仝小林在治疗时选择大黄黄连泻心汤清胃降浊。方中黄连清胃肠之热而尤能燥化湿热，同时控制血糖；大黄为肾脏的引经之药，功能通腑泻浊[7-8]。

患者前3诊中雷公藤、穿山龙合用旨在发挥2药免疫抑制作用。至第4次复诊时患者肝功能出现异常，考虑为雷公藤造成的肝损害，立即停用雷公藤，加茵陈、赤芍保肝护肝。5诊时肝功能恢复，余各项指标均持续好转。穿山龙贯穿治疗始终，发挥其类甾体激素样作用，降低尿蛋白指标，缓解临床症状，但却没有激素的不良反应，临床中可以安全使用。配合黄芪大补元气、健脾补肾、利水消肿，同时黄芪具有免疫调节和缺血性保护作用[9]，能减轻肾脏的病理改变[10]；水蛭为治疗肾病之要药，能通肾络，减少蛋白尿；金樱子、菟丝子益肾涩精缩泉，此属塞因塞用之法；蒲黄炭止血化瘀通淋，减少血尿；红曲降脂[9]，威灵仙降尿酸[11]。全方清胃降浊、祛瘀通络、标本兼治。此案肾络瘀损较重，以致精微漏泄过多，非朝夕之事，既已对证，则须守方守法长期服用。

2.2 穿山龙在系统性红斑狼疮中的应用 李某，女，23岁，2017年8月30日初诊。主诉：红斑狼疮12年，血小板减低12年。患者11岁时无明显诱因出现发热，伴乏力、血象异常，儿童医院诊断为系统性红斑狼疮，EB病毒感染，予激素、免疫抑制剂治疗，激素最大剂量为每日60 mg。成年后转至协和医院治疗，现服用泼尼松配合免疫抑制剂。诊见：全身大小关节游走性疼痛、发僵，两颊发红，余无不适，纳眠可，二便调。用药：醋酸泼尼松10 mg，日1次（此剂量已服用2年）；他克莫司周一至周五1 mg，日1次，周六、周日2 mg，日1次；碳酸钙D3 500 mg，日1次。实验室检查：2017年6月6日（协和医院）ANA抗核抗体+H 1:640（＜1:40），DNA-IF（-），ds-DNAIgG抗双链DNA抗体 124 （＜100 IU/L），PLT 89×109/L↓（100～300），肝功能、肾功能（-）。面部皮肤镜检：红色背景，可见转为线状血管扩张，考虑面部皮炎可能性大。舌细颤、齿痕、苔淡黄腻，脉沉。西医诊断：系统性红斑狼疮。中医诊断：痹病。中医辨证：阴虚内热、瘀血阻络。治法：清热养阴、活血通络。处方：犀角地黄汤加减：生地黄15 g，牡丹皮9 g，赤芍15 g，雷公藤9 g，穿山龙30 g，五味子9 g，豨莶草30 g，鸡血藤15 g，甘草9 g，生姜15 g，大枣9 g。患者每月就诊，治疗随症加减。

2017年12月20日4诊。患者大小关节游走性疼痛、发僵减轻80%，激素引起的脸红明显好转，纳眠可，二便调，舌淡黄微腻，脉弦小滑数、重按无力。实验室检查：PLT 108×109/L。上方去生地黄、牡丹皮、赤芍、雷公藤，加黄芪24 g，淫羊藿15 g，穿山龙加量至45 g。

2018年3月21日5诊。服上方3个月，全身大小关节僵硬、疼痛基本消失，余无明显不适，纳眠可，二便调，舌细颤、苔淡黄腻，脉弦硬滑数、重按无力。实验室检查：肝肾功能（-），PLT 111×109/L。

按：系统性红斑狼疮（SLE）是一种累及多系统、多器官的炎症性自身免疫性结缔组织疾病，临床表现复杂多样。此病例中患者主要表现在血液系统异常，血小板减少[12]，骨骼肌肉系统异常，即全身大小关节游走性疼痛[13]。西医治疗SLE及并发症主要依靠激素、免疫抑制剂，但其毒副作用也不容忽视[14]。激素乃大辛大热之品[15]，中医认为外源性超生理剂量的激素是具有“壮火”之性的“邪火”，属火毒之品，火盛伤阴则会导致机体消耗命门之火。同时长期使用激素后会掩盖疾病的原本证型，表现出一派虚热之象。因此在治疗之初以生地黄、牡丹皮、赤芍清热养阴，对抗激素的不良反应，纠正阴虚燥热之象。患者病史较长，应用醋酸泼尼松及免疫抑制剂维持治疗，目前ANA抗体偏高，同时血小板偏低，关节不适感以及激素不良反应影响生活质量。仝小林使用雷公藤[16-18]、穿山龙发挥其类激素的作用。豨签草、鸡血藤活血通络，改善关节症状。配合五味子保肝护肝，防止雷公藤引起肝功能异常。4诊时大小关节游走性疼痛、发僵减轻80%，激素引起的脸红明显好转，血小板上升至正常范围。此时患者伏热已去，去生地黄、牡丹皮、赤芍。本病初期多以阴虚燥热为主，肝肾亏虚、阴血耗损为本，风毒痹阻、络热血瘀为标；后期多阴损及阳，阴阳两虚，正虚邪恋。因此病机为本虚标实，内外合邪。去伏热后加黄芪、淫羊藿益气温阳，治本求源。患者为年轻女性，已用雷公藤3个月，虽未出现肝肾功能异常，考虑雷公藤对生殖系统的影响故停用，穿山龙加量至45 g，同时加制乳香、制没药进一步缓解关节疼痛症状。5诊时全身关节疼痛基本消失，余无不适。

2.3 穿山龙在桥本甲状腺炎中的应用 王某，女，31岁，2016年2月2日初诊。主诉：桥本甲状腺机能亢进8个月，欲子。诊见：颈部肿大，无压痛，无颈部不适，眼胀，平素怕热、多汗、乏力，偶有手抖，纳食多，眠欠佳，多梦，大便干结、2～3 d一行，小便调，舌暗红、苔微黄、细颤，脉沉弦滑数。实验室检查：TT31.29 ng/mL（0.58～1.59），FT33.08 pg/mL（1.71～3.71），TT48.42 μg/dL（4.87～11.72），FT41.31 ng/dL（0.7～1.48），TSH 0.1328 uIU/mL（0.35～4.94）↓，Anti-Tg 84.3 IU/mL（0～4.11）↑，Anti-TPO 140.29 IU/mL（0～5.61）↑。甲状腺B超：弥漫性病变伴周边反应性淋巴结肿大，桥本甲状腺炎可能。现用药物：丙硫氧嘧啶 50 mg，每日2次。西医诊断：桥本甲亢。中医诊断：瘿病。辨证分型：阴虚火旺，气郁痰凝。治疗：滋阴降火，化痰消瘿。消瘰丸加减：浙贝母15 g，生牡蛎30 g，玄参30 g，穿山龙15 g，夏枯草30 g，黄芩15 g，牡丹皮9 g，生地黄15 g，黄柏15 g，茯苓9 g，炙甘草15 g，生姜9 g。

2016年5月31日3诊。眼胀消失，偶有乏力、手抖，无心慌，纳可，眠欠佳、多梦，大便干结、2～3 d一行，小便调，舌暗红、苔薄黄，脉沉滑略数。实验室检查：TSH 2.134 uIU/mL，Anti-Tg 94.76 IU/mL↓，Anti-TPO 79.82 IU/mL↑。现服药物：丙硫氧嘧啶 0.5片，隔日1次。上方穿山龙加至30 g，加忍冬藤9 g，络石藤9 g，海风藤9 g。

2016年11月30日9诊。患者妊娠3周。多汗怕热消失，乏力消失，气短，偶胸闷，纳一般，食欲差，眠可，多梦，大便干、2～3 d 1次，舌红、苔淡黄，脉沉滑数。医嘱停丙硫氧嘧啶。实验室检查：TSH 6.2909 Uiu/mL↑，Anti-Tg 52.99 IU/mL↑，Anti-TPO 94.07 IU/mL↑。初诊方加火麻仁15 g。

2017年4月12日14诊。孕24周，胎儿发育稍缓2周，食欲差，便稠，余无不适，舌黄厚暗、底暗，脉滑数。实验室检查：anti-TG53.29 IU/ML↑，anti-TPO 40.13 IU/ML↑。处方：黄芪24 g，当归12 g，枳壳9 g，炒白术9 g，穿山龙15 g，夏枯草15 g，浙贝母9 g，黄芩15 g，焦山楂、焦神曲、焦麦芽各9 g，生姜9 g，大枣3 g。患者就诊至孕38周，2017年9月电话随访，患者顺产一女，母女体健。

按：桥本甲亢，西医内科治疗主要以激素疗法、免疫疗法为主[19]。桥本甲亢属于祖国医学“瘿病”范畴[20]。仝小林认为中医治疗桥本甲状腺炎主要是通过调节脏腑功能，纠正自身免疫功能紊乱而达到治疗目的[21-22]。

桥本甲亢阶段的基本病机是阴虚为本，气郁、痰凝、血瘀为标。仝小林首先以消瘰丸加减疏其郁结之气，降其上逆之火，化其留滞之痰，散其凝聚之结。加穿山龙调节甲状腺功能，用量15～30 g，配大剂夏枯草取效甚捷。患者服用3个月后相关激素指标已回转，临床症状也明显缓解。患者由于宿疾，气血暗损，脾肾不足，怀孕中后期出现胎元失养，生长迟缓，临床除治疗原发病外还应注意胎儿发育。TGAb、TPOAb的阳性对胎儿发育和后代智力的影响已经得到确认[23]。仝小林以黄芪当归汤合并消瘰丸加减，既能补肾气、益精血，使胎元得以营养，又可使水液血液运行通畅，痰瘀得消，从而达到治疗目的。穿山龙贯穿疾病治疗始终，调节甲状腺功能同时可降低桥本甲状腺炎患者的TG-Ab、TPO-Ab滴度。

3 小结

本文所举3个病例都属于病情复杂，病久邪深。仝小林在临床治疗时把握疾病全程，深谙疾病不同发展阶段的证候表现，通过辨证论治选方用药，纠正人体偏颇状态，改善临床症状。同时选择有靶向性的中药直达疾病核心，运用中药配合西药，甚至代替西药延缓或阻止疾病的发展进程，优化实验室指标，且在安全性、疗效稳定性等方面有一定的优势。仝小林强调方药用量策略，在应用穿山龙时指出应根据不同的病种、病势、症状、体征而不同制方，随病、随证、随方施量[24]。