病案数字化在军队医院信息化的应用

雷 哲，严红艳，刘江伟,尚 磊

(1.空军军医大学基础医学院,西安 710032；2.临潼康复疗养中心,西安 710600；3.新疆军区总医院新疆特殊环境医学重点实验室,乌鲁木齐 830000；4.空军军医大学军队卫生统计学教研室，西安 710032)

病案数字化是医院信息化的重要组成部分，是利用计算机技术、网络技术和病案管理技术对病案进行信息化管理的重要手段[1]。近年来，随着医院收治人数的不断增加，病案的库存数量与服务需求也随之增加，导致病案在安全存储和充分利用之间的矛盾日益突出。实现病案数字化可以简化病案管理流程、节约病案存储空间、实现病案信息共享、拓展病案服务领域、提高病案管理的科学性和安全性，使宝贵的病案资源得以充分利用，提高军队医院整体信息化管理水平。

1 病案数字化前的病案管理

1.1 病案管理方法落伍军队医院病案管理一直沿用着“军字一号”系统中病案编目和病案流通子系统，随着医院信息化规模的不断扩大和医疗大数据的到来，病案管理已显现出信息化程度低、工作强度大、资源利用差、管理手段落后等现象。为防止病案在使用和流通中损坏或遗失，工作人员每天多沉溺于对病案的反复清点、调阅和多次归档等工作中，使病案室成为医院少有的信息化程度不高的部门。现行的管理模式难以满足医院临床、科研、患者及社会在诸多方面对病案资源的需求，严重地制约病案管理工作的发展[2]。

1.2 病案复印技术滞后病案复印是病案室一项重要工作，随着近年医疗保险、医保报销、慢病审核、伤残鉴定、疾病复查等复印项目的增多，复印工作量明显加大。目前，病案复印仍然停留在手工复印纸质病案阶段，需要重新在已归档的病案中查找病案原件进行复印，整个流程查找病案难、复印速度慢、浪费时间多，工作效率低。这种全手工的复印流程，延长患者的等候时间，增加病案原件反复复印和归档可能的差错发生。尤其是每年军队伤残鉴定时，大量的历史病案要集中调阅，复印工作量大、要求时间紧，按现行的复印模式难以完成。因此，落后的病案复印技术导致复印程序繁琐、劳动强度大、服务不到位，而不断增加复印机和工作人员已不是解决问题的最好办法[3]。

1.3 病案信息共享受阻随着医疗技术水平的不断进步，病案服务范围不断扩大，给病案信息共享带来困难。①医院在现有科研队伍的基础上，研究生、规培生、进修生、实习生等人数不断增加，各类医学研究对病案信息的需求也逐年加大，给病案资源的有效利用带来挑战；②病案信息手工查询，流程繁琐，出错率高，难以实现医学信息共享；③病案信息萃取难，信息再次挖掘利用难于解决，导致共享性差；④病案资源管理模式的落后，不能满足医疗信息大数据的要求。

1.4 病案存储空间不足军队医院均已有几十年的发展历史，随着出院人数的逐年增加，每个工作日都有新生成的病案，每年产生庞大数量的纸质病案对医院存储空间和日常管理工作造成极大压力，无法满足后续的病案存储要求。同时，病案库房的不断扩大，占用医疗用房，而病案分库存放和提取时查找繁琐、耗时较长，极易造成病案在环节交接和再次分库归档时发生错误。

1.5 纸质病案安全隐患病案作为具有卫生档案和法律效力双重特征的文书，是利用最多、使用最广、价值最高的档案之一。主要的安全隐患：①纸质病案被大批量查阅，很难保证对原件进行良好的全程监督及安全归档，造成病案管理混乱；②病案被多人接触，难免原件被篡改、损坏、泄密、丢失及纸张磨损，可能发生医患纠纷；③病案原件频繁调阅、存取及出入库，容易发生病案丢失和归档错误，属最大的安全隐患；④历史病案通常被放置在地下室或老旧的库房里，存储数量多，占地面积大，安全系数低，安全状况堪忧。

2 病案数字化后的病案管理

2.1 病案管理计算机化病案数字化是全新的病案管理方法，简便、高效、安全、快捷，彻底改变“病案管理=库房管理”的传统病案管理模式。①所有的病案管理工作均在计算机上进行，减轻劳动强度，提高管理效率；②病案数字化后使病案原件与使用者隔离，杜绝涂改、损坏和丢失等现象的发生，保护病案原件；③病案数字化过程也是对病案再整理过程，对科室整理中出现的错误在数字化过程中被发现并得以纠正。如首页信息错误、各种检查化验单及其他内容缺失等；④彻底解决病案管理的有效利用与安全保管之间的矛盾，提高病案信息化管理水平[4-5]。

2.2 复印病案方便快捷通过计算机检索患者的姓名或病案号，计算机即刻显示出数字化后的病案信息，根据所需内容，点击打印并自动计数。打印时可以整份打印、分类打印、分页打印，满足患者对病案的各种需求，减少患者等候时间，减轻工作人员的劳动强度，提高工作效率和服务质量。

2.3 存储空间彻底解决对每天新生成病案经翻拍数字化后，打包装箱、加贴条码后堆放，无需上架。对历史病案下架翻拍，同样打包装箱，加贴条码后堆放。病案原件装箱堆放保管与开架存放相比节约存放空间，彻底解决纸质病案存储空间难题，更好地保护病案原件，使珍贵的医疗财富得以长期保留。

2.4 教学科研信息共享病案数字化是在医院现有信息系统(HIS)基础上的延伸。①在医院信息系统的支持下，诸多部门病案信息共享，各个客户端将病案资料包括图像信息通过计算机传输、管理和利用；②工作人员在院内任何终端都能查阅病案，即一份病案多用户同时调阅、同一患者不同时期随时对比、所有病案快速查询、检索及浏览等；③根据研究需要，可对数千份病案进行自定义检索、疾病统计、结果分析等科研工作，使过去手工难以实现的工作很容易完成；④病案数字化的实现为跨区域远程医疗服务奠定良好基础。

2.5 病案借阅随机实现服务器和存储设备中的数字化病案可以在医生工作站借阅。借阅者向病案室申请阅读权限，按权限开放数字化病案使用权，无须到病案室借阅纸质病案。通过分级授权和专人管理设定浏览权限，符合“保存原件，利用复制件”的行业要求，实现对病案原件容灾和减灾的保护，确保病案原件和病案信息的绝对安全，避免不必要的法律纠纷。

2.6 法律证据得以保护根据新颁布的《中华人民共和国档案法实施办法》，规定各级各类管理机构对外提供的病案应当以缩微品代替原件，病案缩微品与病案原件具有同等的法律效力，为病案数字化的实施提供法律依据。病案数字化后病案保管双轨制，即相同内容不同载体的纸质和数字化病案均保存，既可以发挥纸质病案的法律凭证作用，又可以实现数字化病案的网络信息共享，做到优势互补，最大限度地保证病案的完整性，维护原貌，杜绝损坏。病案数字化彻底解决病案存储的结构特性，规避安全保密风险，确保病案长久保存。

3 病案数字化与医院信息化的对接

病案数字化是由病案信息管理系统、数字化制作系统、检索系统和存储系统组成，是将患者的资料经过数字成像转变为数字化图像存储在服务器中，制作成数字化病案，并提供联机检索功能的系统。病案数字化应用系统包括：病案管理系统、病案打印系统、病案检索系统、病案随访系统、病案科研系统等。病案数字化不只是一张纸到图像的简单转化过程，目的是为了使病案得到更好的管理和利用。由于处理量大，时间较长，要百分之百确保病案信息和图像的正确性，需要很高的技术支持。随着信息化技术的快速发展，病案数字化软件功能完善、转化技术达标、流程环节合理、系统运行成熟，可以满足军队医院病案管理数字化的技术要求[6]。同时，病案数字化必须熟悉医院的信息管理系统，并进行有效对接，使病案数字化的应用符合医院信息化管理的变化要求，并与其他系统做好对接，如HIS、EPR、LIS、RIS、PACS等，才能长期稳定地提供病案数字化的信息服务[7]。

4 病案数字化的成本与收益

4.1 节省人力资源数字化后无需更多的人员复印病案原件，只需打印数字化后的病案资料即可。打印一份病案比数字化前复印一份病案所用时间缩短很多，打印数量成倍增长，极大地提高工作效率，节约人力成本。

4.2 节省财力资源数字化后无需更多的复印机，只要高速打印机替代复印机打印数字化后的病案资料即可。也无需更多的病案封面、封底等装订材料，节约病案的制作成本。日常管理工作在计算机上完成，省去不必要的工作流程。

4.3 节省空间资源数字化后无需更多病案库房和密集柜，病案直接打印条码装箱封存保管，利用定位系统确定病案位置，实时准确快速查找，节省存储空间和医疗用房。

综上所述，病案数字化是现代医院管理的基础、是医院信息化水平的标志、是医院病案管理的基本要求。通过分析对比军队医院病案管理现状与病案数字化的优势，其先进性明显优于传统的病案管理。病案数字化打破传统的病案管理模式，缩短病案复印的服务时间，解决纸质病案的存储空间，提高病案原件的安全系数，实现病案信息的资源共享，推动病案信息化的步伐，使病案管理更加信息化、安全化和人性化。同时，病案数字化管理在取得良好的经济效益和社会效益的基础上，促进病案管理技术的更新，加快军队医院信息化的发展。