护理临床判断能力的研究进展

刘燕, 李莹霞, 文信, 李铭

随着移动护理服务新模式的发展，护士工作的独立性愈加显著，未来护士将拥有更多的决策自主权，在家访或护理门诊中需要独立进行判断。临床判断不仅是护士安全行使决策自主权的必要前提，也是提高护理水平的一项核心技能[1-2]。然而，据报道新护士进入实践时的准备不足，普遍缺乏满足护理需求所必需的临床判断能力并且常常在没有指导和辅助教育的临床环境中习得判断能力[3-5]。相当一部分临床护理人员缺乏质疑、求证的理性思维和独立分析判断的能力[6]。在全球老龄化形势下，面对多学科性质的照护和伦理问题，老年医疗从业者需要在越来越多的不确定性问题中做出合理的判断[7]。故而，培养护理临床判断能力尤其在老年医疗照护领域是未来急需探讨的重要课题。国外相关研究较早且发展趋于成熟，而国内对此报道较少。本文通过综述国内外有关护理临床判断的研究，提出几点启示性建议,以期为护理临床判断能力的研究和相关教育提供参考。

1 概念与内涵

美国俄勒冈健康与科学大学Tanner教授提出护理领域的临床判断模式(Clinical Judgment Model, CJM)，该模式是一种护理过程模式，将护士做出临床判断的过程分为注意、解释、反应和反思4个部分[8]。Manetti[9]通过概念分析将良好临床判断的属性归为整体评估、批判性思维、临床推理、实践智慧、直觉和反思几个方面。Chin-Yee等[10]将临床判断视为一种多元化的实践，与长期的实践智慧紧密相关，并认为实现精准医疗需要在特定医疗背景下将临床判断与患者的照护目标和伦理原则相联系，在基于案例推理的框架内整合物理、社会科学和传统循证医学。临床判断已被众多学者确定为专业护理实践的一个关键部分，良好的临床判断技能和对实践的洞察力能够保证护士在安全护理的基础上为患者提供最佳的预后。

2 国外研究

2.1 护理临床判断的认识

临床判断是一个关系医疗质量的抽象概念，相关研究最早从认识临床判断的复杂过程开始。Redelmeier等[11]报道临床判断与药物、设备、测试、程序或护理患者的其他组成部分一样值得仔细检查，并且临床判断可能由于潜在的巨大错误和立即改善的机会而值得更多的关注。Benner等[12]发现，护士最开始需要分析推理做出判断，她们首先需要识别可以应用特定理论知识的临床情况，然后从细化、扩充和调整课本知识中发展实用的知识或一种技能，并且临床判断的过程是高度地域化和个体化的，是来自于对具体患者的了解和对人类经历的理解。Tanner[8]将临床判断视为护理人员表现出来的认知、技能和情感过程，而良好的临床判断需要灵活和细致的能力来识别尚未定义的临床情况的主要方面，解释其含义并作出适当的反应，这一过程不仅需要了解患者的临床表现、疾病的病理生理和诊断，还需知道患者及家属的疾病体验以及他们在身体、社会、情感的支持和应对资源。

2.2 护理临床判断的评估

很多在校测试题通过标准化的问题库对学生进行评估，这种总结性评价相对忽略了学生对于知识的理解、分析、综合和应用，不能很好地反应学生做出临床判断及推理的过程。在基于能力的医学教育(competency-based medical education ，CBME)背景下， 有学者聚焦于研发测量临床判断能力的工具。Roberts等[13]基于Benner的从新手到专家的模式开发了一份评估新护士临床判断能力的情景式案例试卷。Lasater基于CJM模式采用质性与量性相结合的方法发展出Lasater临床判断评分细则(Lasater clinical judgment rubric，LCJR)，已被翻译成瑞典、韩国、黎巴嫩、西班牙、荷兰、中国等国语言的诸多版本[14-15]。Kim等[16]开发了一种在照顾脱水患者的模拟情景中评估护士临床判断能力的工具。此外，通过设置开放式提问对案例情景进行结构化解读也是测量护士临床判断能力的有效方法[17]。

2.3 护理临床判断的培养

临床判断是一个包含知识、技能与情感的综合能力，而医学模拟人、标准化病人、3D虚拟仿真实验的应用为培养医学生临床思维及护理临床判断能力提供契机。其中，Tanner提出的临床判断模式为护理临床判断的研究提供了科学的概念框架，并作为教学框架最先应用于国外情景模拟教学中[8]。Johnson等[18]在老年髋关节置换术的个案围术期教学中，分三阶段进行视频播放和综合模拟示教，提高了护生的临床判断能力。Al等[19]认为培养临床判断能力需在模拟教学后进行结构化的小组汇报，其中集体反思和讨论是培养质量和安全原则的有效策略。Benner[20]提倡在临床教学中建立护理学徒制，通过反复的临床实践和积极的支持系统发展临床判断能力。Cappeletti等[21]认为，可以通过教学策略和评估方法的改进更有效地获得临床判断能力，如支架式教学、正念意识、档案袋、概念图、大声思考、情景模拟、“病房”活动等。然而，美国一项研究认为，护理本科和继续教育的发展尚未做到使护士的临床推理及判断能力提升到专业水平[22]。

3 国内研究

3.1 临床判断与决策

国内针对护理临床判断的实践研究鲜有报道，类似研究多关注临床决策和临床思维。临床判断是进行临床决策的前提，亦有学者认为临床判断和临床决策是一个含义的两种表达，因为二者在认知分析环节都是一个临床推理的思维过程[9]。学者叶旭春[23]最早对护理临床决策能力进行维度分析并研制了测量工具。王跃等[24]提出发展我国护理本科人才的临床决策能力，以便在他们护理老年人时能够做出及时、准确、有效的临床决策，提供高质量的护理服务。四川大学护理学院在护理本科教育中设置“护理临床推理与决策”课程，启发学生运用推理决策方法对患者进行管理，将逻辑推理的“隐性”过程“显性”化，该课程为护生从在学校学习到临床实践提供了一个很好的过渡[25]。

3.2 临床判断与思维

国内相关研究并未将临床判断与临床思维严格区分，亦有部分报道将两者同时作为观察指标。临床思维是一个相对宽泛的概念，临床判断的过程包含思维的推理、思辨及反思，是在具体情境中运用临床思维的综合能力的体现。广州医学院第三附属医院开展医学模拟人训练医学生临床判断思维的研究，认为模拟人可以作为提升批判性思维和临床判断力的训练工具[26]。澳门理工学院开展基于Tanner模式的情景模拟教学使护生更加明确解决临床问题的思路，增强了团队合作；通过对情景问题的观察、分析与处理，训练了学生临床思维和判断力[27]。湖北中医药大学在本科护生中开展基于标准化病人的模拟教学，提高了护生临床判断能力，同时验证了中文版LCJR是一种有效、可靠的测量中国护生临床判断能力的工具[15]。北京协和医学院开展多学科情境模拟教学促进护理硕士专业学位研究生的临床思维能力，获得大多数学生的认可并收到很好效果[28]。

4 教育启示

4.1 促进反思实践

反思(如结构化的小组汇报)在国外护理临床判断的研究中被反复强调，它使学习更有深度，促成学生养成反思和批判性思考的习惯。理想情况下，成人教育活动应该具有智力挑战性、愉快、尊重、无威胁性，应该在一个“支持性的氛围”中自由学习，通过接触真实案例，以协作质疑的精神进行分析和讨论使学习效果达到最优化[29]。现代诠释教育学认为：在知识获取途径多样化的今天，与教学内容相比，教会学生如何思考是教育者的核心实力，教育不再是单纯传递知识，而是呈现如何推理、分析做出判断的过程，让学生在充满困难、问题和疑惑的环境中掌握“知识”[30]。然而不断增加的学业负担和课时任务在一定程度上缩短了护理专业教育者在解释内容和启发学生思考上的时间，如何提出高层次的问题、引导学生深入思考、恰当地给予反馈、平衡内容与反思应用所需教学时间是未来教育者需要着重思考的问题。

4.2 发挥情景模拟教学的优势

模拟教学(simulation-based learning，SBL)是一种代替或放大真实体验的教学方法，为训练、展示和评估临床能力提供安全的学习环境，促进理论到实践的过渡，为医学教育者培养和评估临床判断能力提供平台和机会。模拟教学在国外已逐渐成为教授老年医学技术和非技术能力的有效方法。圣托马斯医院开展的老年医学标准化模拟课程显示其能够提供书本以外的情境学习体验，增强学生照护老年人的信心，是一种有效且安全的老年医学教学方法[31]。然则，高仿真模拟教学对护生自信心和个人能力的影响报道尚不一致，对更长远的患者健康和预后的影响报道十分少见。故而，教育者仍需根据实际教学条件和教学对象的水平合理创建模拟情景，探索新颖的培养护生临床判断能力的教学策略并观察对患者安全和护理质量的长远影响。

4.3 发挥形成性评价的指挥作用

当前CBME正在成为国外医学教育的新标准，其中教学评估形式和文化的改变是最具挑战和核心的方面[32]。护理教育的重要目的是使护生毕业后能够适应岗位，满足患者需求。为了在学生的“书本知识”与解决特定临床问题的“实践能力”之间建立联系，本科教育应着重于形成性评价,提供学生更多利用所学知识处理实际问题的机会,而教学活动需要明确具体的临床能力培养目标和对被教育者的期望。Manetti[33]指出将教学策略与基于理论框架的评价工具结合对培养良好临床判断能力至关重要。LCJR兼有理论和循证依据，可作为记录和评估护生临床判断能力的标准或工具[34-35]。未来可有针对地设计基于能力目标的护理虚拟仿真教育项目，将LCJR用作形成性评价工具，从而发展护生或护士的临床判断能力。

4.4 重视老年护理教学研究

老年群体慢性病高发、合并症多，医疗实践中的问题常常具有不确定性，需要多学科团队共同处理。护理教育计划必须发展学生的临床判断能力，使其更有效地准备面临日益复杂的护理实践环境。然则，大多数护生在进入临床时已具备基本的临床思维方式、认知态度和个人判断倾向，故而学校教育是培养老年护理临床判断能力的源头。天津中医药大学在全国率先招收老年护理专业本科生,其开设的“老年护理临床思维综合训练课程”是护生从学校教育向临床实习过渡的桥梁课程，十分具有借鉴价值[36]。培养老年护理临床判断能力对教育者而言，需要建立多元的临床认识论，将基于数理统计的循证方法与基于真实情境的叙事方法结合来实施教学，以明确临床判断和推理的过程；对被教育者而言，需要加强其临床技能培训，鼓励参加多学科整体评估和团队协作的实践。

5 小结

综上，21世纪初国外在CBME背景下开启了培养护理临床判断能力的情景模拟教学方面的研究。国内学者较多关注临床决策、临床思维及推理，只针对护理临床判断的研究较少。在全球探讨医学教育新技术的趋势下，借助高端模拟人等新科技在我国开展培养护理临床判断能力的情景模拟教学具有一定的可行性和探索价值。由于临床判断不可避免的带有个人经验等主观特点，未来可进一步开展被教育者的个人特点、临床工作负荷或学习氛围、护理单元组织文化或人际关系、患者及家属的需求冲突以及社会政策制度等对临床判断的影响研究。