急诊科手法复位外固定治疗无骨折踝关节脱位的效果及对疼痛程度、患者满意度的影响

何泗霞 袁朝波

华中科技大学协和深圳医院，广东深圳 518052

踝关节脱位大多是由关节突发损伤造成的，可损害周围肌腱、韧带、神经等[1]。部分患者受直接或间接暴力影响，还可导致距骨自踝穴脱出，引发踝关节半脱位或脱位，且易伴发踝关节骨折[2-4]。但是，无骨折踝关节脱位在临床上较少见。而踝关节脱位可导致关节或远端组织血供受损，若不及时诊治，会给患者带来较大痛苦，影响关节功能恢复[5-6]。通过前期临床散在病例治疗效果观察发现，急诊科手法复位外固定在减轻踝关节周围软组织肿胀、缓解疼痛程度等方面有一定优势。但临床就无骨折踝关节脱位在有条件急诊科处理是否安全、急诊科手法复位外固定应用是否有效仍无明确定论。因此，本研究选取80例无骨折踝关节脱位患者，探讨急诊科手法复位外固定应用价值，重点分析对患者疼痛程度及满意度的影响，具有一定的创新性，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2018年1月～2020年1月本院80例无骨折踝关节脱位患者的临床资料。纳入标准：（1）符合《临床诊疗指南-骨科分册》[7]中踝关节脱位诊断标准，经X线等检查确诊，且证实无骨折；（2）意识清楚，可配合治疗；（3）临床资料完整。排除标准：（1）合并开放性脱位、韧带严重损伤或神经血管肌腱严重损伤；（2）伴踝关节骨折，需行切开复位内固定；（3）伴其他多发骨折或脏器损伤；（4）未能完成随访。80例患者中，男48例，女32例；年龄28～65岁，平均（41.1±3.8）岁；致伤原因：撞击伤32例，跌倒伤21例，扭伤18例，击打伤9例。

1.2 方法

所有患者均给予急诊科手法复位外固定。（1）止痛：以1.5mg/kg盐酸哌替啶注射液（杜冷丁，青海制药厂有限公司，H63020022）肌内注射止痛。（2）牵引复位法：根据患者实际情况进行牵引复位，助手于伤肢近端与术者牵引伤肢足踝部持续对抗，闻及弹响声，提示距骨已回纳于踝穴中；复位后踝关节采用石膏绷带外固定，外露足趾，以便观察血运、活动情况。将一棉垫垫在骨突处，防止皮肤软组织压迫坏死。复位后，复查踝关节X线，获得正侧位片，确保无踝穴移位，关节稳定。若检查显示存在疑似骨折，加做踝关节CT检查。（3）功能锻炼：术后6～8周拆除石膏，循序渐进进行主动功能锻炼。

1.3 观察指标及评价标准

（1）复位后即刻，依据Burwell-Charnley放射学评价标准[8]评估复位效果。复位后X线检查显示内外踝无侧方移动、成角移动，纵向分离与嵌插不超过1mm，无距骨移位，后踝向近侧移位不超过2mm，为解剖复位；复位后X线检查显示内外踝无侧方移动、成角移动，无距骨移位，后踝向近侧移位2～5mm，外踝前后方向移位2～5mm，为复位一般；复位后X线复查显示存在内外踝侧方移位，外踝前后方向移位＞5mm，或后踝移位＞5mm，为复位差。（2）分别采用视觉模拟评分法（VAS）[9]评估80例患者入院时、复位后即刻、复位后1周、复位后4周、复位后8周、复位后12周时疼痛程度。为患者提供含10个刻度的软尺，0端表示无痛，10端表示剧痛，指导其根据自身疼痛程度选择恰当刻度。（3）分别采用踝关节功能量表评估80例患者入院时、复位后即刻、复位后1周、复位后4周、复位后8周、复位后12周时关节功能恢复效果。踝关节功能量表包括稳定性、疼痛、后足活动范围、日常活动的影响4个维度，各维度分值分别为30、20、20、30分，总分100分，得分越高则关节功能恢复越好[10]。（4）随访结束时，采用自制问卷调查患者治疗满意度，包括治疗技术、复位效果、疼痛缓解、功能恢复、医疗费用5项，各项采用0～2分表示，总分10分。标准：0分为不满意，1～5分为一般，6～9分为基本满意，10分为非常满意。满意度=（非常满意+基本满意）例数/总例数×100%。该问卷Cronbach"s α系数0.859。

1.4 统计学分析

本研究数据以SPSS20.0统计学软件分析。计数资料采用[n（%）]表示。连续变量进行正态性检验，符合正态分布的计量资料以（）表示，采用F检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 即刻复位效果分析

复位后即刻，80例患者中解剖复位75例占93.75%，复位一般5例占6.25%，复位差0例。

2.2 不同时段疼痛程度比较

80例患者复位后即刻及复位后1、4、8、12周时VAS评分均低于入院时，呈下降趋势（P＜0.05）。见表1。

表1 80例患者不同时段VAS评分比较（±s，分）

表1 80例患者不同时段VAS评分比较（±s，分）

时间段 n VAS评分入院时 80 6.32±1.12复位后即刻 80 5.12±1.05复位后1周 80 3.66±0.75复位后4周 80 2.55±0.65复位后8周 80 2.01±0.46复位后12周 80 1.12±0.32 F 39.008 P 0.000

2.3 不同时段踝关节功能评分比较

所有患者复位后即刻及复位后1、4、8、12周时，稳定性、疼痛、后足活动范围、日常活动的影响及踝关节功能总评分均高于入院时，呈增高趋势（P＜0.05）。见表2。

2.4 治疗满意度

非常满意30例，基本满意46例，一般4例，不满意0例，满意度为95.00%。

表2 80例患者不同时段踝关节功能评分比较（±s，分）

表2 80例患者不同时段踝关节功能评分比较（±s，分）

时间段 n 稳定性 疼痛 后足活动范围 日常活动的影响 总分入院时 80 16.21±0.56 11.24±0.58 11.25±0.64 16.18±0.61 56.32±6.45复位后即刻 80 18.05±0.91 12.31±0.61 12.23±0.57 18.02±0.84 60.02±8.62复位后1周 80 21.03±0.75 14.25±0.96 14.31±0.89 21.13±0.82 72.68±7.15复位后4周 80 23.71±1.02 15.29±1.01 15.32±0.99 23.68±0.84 79.64±6.98复位后8周 80 24.61±1.74 16.42±1.02 16.34±0.78 24.55±1.82 82.66±7.51复位后12周 80 27.24±1.55 18.02±0.41 17.95±0.45 27.12±1.95 90.05±5.84 F 38.665 42.974 50.015 41.025 45.953 P 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000

3 讨论

踝关节损伤在临床上较为常见，但多见于内外踝骨折、踝关节脱位合并骨折、韧带撕裂等，少见无骨折踝关节脱位[11-12]。而且，目前国内外临床研究大多集中在踝关节脱位合并骨折作用机理、诊断、治疗等方面，对无骨折踝关节脱位的研究非常之少，仅有散发个案报道，但研究病例较少，且未形成较规范治疗方案。踝关节脱位大多由直接或间接暴力所致，踝关节位于跖屈位，距骨较宽关节面部分滑出踝穴，较狭窄部位侵入关节腔，导致踝穴狭窄，下胫腓韧带松弛，踝关节稳定性受损[13-14]。踝关节脱位可导致患者出现患肢肿胀、疼痛等症状，若不及时治疗，易引发关节畸形，影响关节功能及生活质量[15]。既往临床多采用切开复位内固定治疗踝关节脱位伴骨折[15]。但手术也具有创伤大、并发症多、术后恢复慢等缺点，且无骨折踝关节脱位患者有无必要行切开复位内固定手术仍存在争议。

本研究发现急诊手法复位外固定不但能减轻患者痛苦，还可缓解踝关节周围软组织肿胀，避免压迫韧带、肌腱、神经及血管，可促使踝关节血供恢复，降低组织坏死及感染发生风险，及早恢复关节功能，具有一定的临床应用前景。但笔者查阅知网、万方、维普等数据库发现临床研究中就无骨折踝关节脱位患者急诊科手法复位外固定应用尚无明确报道。因此，本研究提出急诊科手法复位外固定有利于减轻无骨折踝关节脱位患者疼痛程度、促进关节功能恢复、改善满意度的观点，具有一定创新性，并就此进行验证分析。本研究发现，复位后即刻，患者解剖复位率达93.75%，处于较高水平，另5例复位一般，无一例复位差，说明急诊科手法复位外固定的实施可获得较理想复位效果。此外，本研究还发现，80例患者复位后即刻及复位后1、4、8、12周时VAS评分均较入院时降低，且整体呈下降趋势，提示无骨折踝关节脱位治疗中应用急诊科手法复位外固定可有效减轻患者疼痛程度。原因在于急诊科手法复位外固定实施前经盐酸哌替啶肌注可发挥较好镇痛作用，且外固定治疗可获得较理想复位效果，能促进踝关节血运恢复，缓解周围软组织肿胀，以减轻复位后疼痛程度。而且患者复位后即刻及复位后1、4、8、12周时，其踝关节功能评分均较入院时高，且整体呈增高趋势，说明急诊科手法复位外固定的实施可促进无骨折踝关节脱位患者关节功能恢复。原因在于急诊科手法复位外固定可实现有效复位，减轻踝关节周围软组织肿胀，缓解疼痛程度，利于复位后早期进行功能锻炼，促进关节功能恢复。本研究患者满意度达95.00%，处于较高水平，考虑是与急诊科手法复位外固定的实施可获得理想复位效果、减轻患者疼痛程度、促进关节功能恢复等因素有关，可获得较好的治疗效果，满足患者康复需求，提升其治疗满意度。

因此，本研究根据无骨折踝关节脱位患者临床特点，提出应用急诊科手法复位外固定的观点得到验证，说明该治疗方法具有一定可行性。但本研究也存在不足之处，如纳入样本量较少、未设对照组进行随机对照分析、研究指标不够完善、对急诊科手法复位外固定作用机制研究不够深入等。故今后仍需加大研究力度，扩大样本量，完善研究指标，进行更深层次调查分析，证实急诊科手法复位外固定在无骨折踝关节脱位治疗中的价值。

综上所述，无骨折踝关节脱位患者治疗中应用急诊科手法复位外固定可获得理想复位效果，减轻疼痛程度，促进关节功能恢复，提升治疗满意度，值得进行深入研究。