腹腔镜手术治疗急性胆囊炎伴结石的临床效果分析

宁家勇，姚 鹏，李小争

（山西省运城市中心医院肝胆外科，山西 运城 044000）

近些年来胆囊炎、胆囊结石的发病率逐渐升高，治疗该疾病的最常用方法为胆囊切除术，越来越多的医院由于胆囊病症住院和手术的数量已经占据腹部外科的首位[1]。随着医疗技术的不断发展，腹腔镜被广泛应用于手术治疗中，腹腔镜胆囊切除术具有较多优点，包括对患者造成创伤小、痛苦小、安全性较高，具有一定的治疗优势，得到了临床的广泛应用。急性胆囊炎伴结石是一种较为常见的腹部外科病症，该疾病病情进展速度较快、发病较急、主要临床表现为背部胀痛、疼痛感剧烈，通常还伴有一定的消化道不良反应。因为急性胆囊炎的胆囊三角的急慢性炎症、粘连及解剖等因素，成为了腹腔镜手术的相对禁忌证。基于此，本次研究以2018年5月～2019年5月于我院接受治疗的120例急性胆囊炎伴结石患者为研究对象，分析和研究腹腔镜手术治疗急性胆囊炎伴结石的临床效果，现具体研究内容如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

研究对象为2018年5月～2019年5月于我院接受治疗的120例急性胆囊炎伴结石患者，全部患者均接受腹腔镜手术治疗。其中男、女例数分别为48例和72例，发病至手术的时间为24 h～72 h。患者主要临床表现：上腹部疼痛剧烈，出现恶心、呕吐等不良反应；经过CT检查发现胆囊肿胀，胆囊壁变厚，通过实验室检查发现以下指标明显增高：白细胞、中性粒细胞和C反应蛋白，除此之外，丙氨酸氨基和门冬氨酸氨基转移酶也明显增高。本研究与相关要求相符。纳入标准：（1）全部患者经临床确诊为胆囊炎伴结石；全部患者及家属均为自愿知情参与本次研究且签署知情同意书、排除标准：（1）患者具有严重心、肺、肾、肝功能障碍及其他血液免疫系统疾病；（2）合并胆总管结石、胰腺炎患者；（3）具有严重意识障碍无法进行有效交流患者。

1.2 方法

全部患者均接受腹腔镜手术治疗，具体流程：使用常规三孔法进入患者腹部。急性胆囊炎：因为胆囊出现了严重炎症，大网膜出现上移包裹住肝脏表面，粘连严重。因为急性胆囊炎，胆囊肿胀较为严重，胆囊壁出现水肿现象，张力升高，因为粘连和水肿，在胆囊三角内无法清楚发现三管结构。在胆囊底部使用电凝钩切开一个小孔，将吸引器放入胆囊，将脓性或浓稠胆汁吸出，在胆囊穿刺位置用抓钳的方式向上牵引，然后使用钝锐结合的方法在网膜中分离胆囊，将肝十二指肠韧带和网膜孔完全暴露，在胆囊壶腹位置向下撕开胆囊浆膜，吸引器钝性分离指导发现胆囊管和肝总管，之后将胆囊管和胆囊动脉分别切断，使用电凝钩沿着胆囊颈部向上将胆囊切除，对于一些坏疽较为严重的胆囊，不应完全切除胆囊后壁，对后壁黏膜进行电凝烧灼，以防止其烧伤肝部。手术结束后进行冲洗，进行止血处理并使用止血纱布，文氏孔置引流管，引出穿刺腋前线孔并进行固定处理。术后治疗：嘱咐患者禁食，时间为8 h，对患者进行营养支持治疗，术后使用抗生素，时长为24 h，术后1天对患者血常规及肝功能进行检查，术后3天将患者引流管拔出，患者出院。

2 结 果

接受腹腔镜手术治疗的120例患者中115例患者手术成功，5例患者术中中转开腹，其中3例患者因为胆囊附近出现冰冻样粘连，使用电刀对胆囊进行分离时，手术视野并不清晰，按压不成功，术中进行开腹手术发现门静脉右肢出现变异情况，出现于胆囊床位置行走于肝脏被膜下，使用门静脉右支进行修补。手术时间在45分钟～140分钟之间，手术平均时间为75分钟，手术过程中出血量为20～200 mL。1例患者术后发生炎性肠梗阻，对其进行胃肠减压和营养支持治疗两周后康复。其余患者术后恢复成功，均未发生并发症。

3 讨 论

急性胆囊炎的病因为胆囊管阻塞或细菌侵染所导致的一种胆囊炎症。早在1882年拉金布奇提出了开服胆囊切除术，并且首例效果明显，逐渐成为了治疗急性胆囊炎的金标准[2]。不过随着医疗技术的不断发展，腹腔镜技术的应用越发广泛，该项技术对于治疗胆囊疾病疗效明显。特别是对于胆囊切除的手术操作中。一些较为普通的胆囊病变，例如单纯的胆囊炎或胆囊结石，该方法已经能够有效代替开腹切除术，成为首选方法。但是对于急性胆囊炎来说，过往通常被列为腹腔镜手术的相对禁忌证。但是随着医疗技术的不断发展，在进行急性胆囊炎的相关检查之后，将其他关于手术的禁忌排除，对患者进行腹腔镜手术具有一定的安全性和有效性。在患者出现疾病情况后72 h进行手术效果较好，因为在72小时之内胆囊三角的炎症主要表现为充血和水肿，组织较为疏散，具有一定的解剖间隙，符合腹腔镜手术期。应进行小块切割，在将粘连进行分离时要做到钝锐结合，顺逆统一。在进行手术时，医护人员要注意到肝总管、胆总管以及胆囊管的解剖位置，谨慎使用电凝，根据具体情况对胆囊肝床进行电棒烧灼，慢慢将胆囊及胆囊三角显示出来。对于一些具有一定复杂性的胆囊病症，因为粘连、水肿、充血等会致使三角解剖困难系数较高，分离的界限不应超过肝十二指肠韧带的右方，对胆囊管和胆囊血管进行分离时不应过于用力，除非出现特殊情况否则不建议使用电刀，最好使用分离钳、吸引棒进行钝性分离，不应过于达到“三管一壶”的关系，分离过度反而会对胆管造成伤害，可以与胆囊壶壁紧贴并且使用钳夹将胆囊管切断，这样手术的安全性也会大大提升。

发展至今，腹腔镜手术已经是一项发展十分成熟的外科手术技术，并且该手术方法对患者造成创伤较小，具有切口较小，手术过程出血量较少，术后痊愈速率较快等优势，得到了医患双方的广泛认可。随着该项技术渐渐趋于完善，手术者经验逐渐丰富以及相应技术能力的增强，对于一些胆囊解剖难度系数较高的胆囊性病症也可以使用腹腔镜手术治疗。但是对于急性胆囊炎伴结石患者来说，该项手术方法对于术者的技术能力要求较高，并且接受过腹腔镜技术培训的术者进行腹腔镜手术中转开服率要低于其他医师或接受过相关培训的术者。本次研究的全部患者均为腹腔镜手术经验丰富的医师进行，但是假如手术过程中出现胆囊复杂病变等特殊情况时，进行中转开腹尤为必要。如果畸形胆囊炎伴结石患者在术中出现下述情况时应及时进行中转开腹手术：（1）解剖不清晰或有粘连难以分解患者；（2）胆囊同周围组织已经出现内瘘患者；（3）无法有效控制的大出血患者；（4）术中发现患者具有肝、胆损伤患者。

根据本次研究结果可知，接受腹腔镜手术治疗的120例患者中115例患者手术成功，5例患者发生胆道变异、大出血或胆道损伤，术中中转开腹，1例患者术后发生炎性肠梗阻，其余患者术后恢复成功，均未发生并发症。

综上所述，对于发作急性期72 h急性胆囊炎伴结石患者行腹腔镜手术效果明显，对于胆道变异、大出血或胆道损伤患者，术中进行中转开腹有利于急性胆囊炎手术治疗。应与患者具体状况相结合选择合适的手术方法。