1例慢阻肺合并重症肺炎老年患者的药学监护

陈艳梅，康国娇，周 葵，唐晓冰，龚卫静*

（1.普洱市中医医院药剂科，云南 普洱 650500；2.华中科技大学同济医学院附属协和医院药学部，湖北 武汉 430022）

肺炎是导致慢阻肺入院的主要因素，慢阻肺患者由于气道受损，防御功能下降，慢性炎症长期存在，更易受到病原菌的侵袭而合并肺部感染，国外研究发现，CAP-COPD患者较单纯CAP患者、及单纯的COPD患者病情重，有更高的死亡率及更长的住院天数[1]。

重症肺炎具有危重特征，可能会引发多器官障碍综合征，致使凝血功能障碍，加重心肺肾等器官病变，从而形成恶性循环，且治疗期间药物之间的相互作用较多，病程较长，极易引发药品不良反应[2]。临床药师通过下临床，与临床医生共同制定治疗方案，加强药学监护，可以更好的为患者服务。本文通过对1例慢阻肺合并重症肺炎老年患者的治疗进行分析和讨论，探讨临床药师如何利用药学专业知识提高治疗方案的安全性和有效性。

1 病例资料

患者男，70岁，于2019年10月5日受凉后出现活动后气喘，咳嗽咳痰，痰灰色，无胸痛，未发热，未行治疗，10月10日患者出现活动后气喘明显，咳灰色痰，于外院住院治疗，体温39.8℃，诊断为：慢性阻塞性肺病伴有急性下呼吸道感染；I型呼吸衰竭，予以抗菌药物（头孢哌酮他唑巴坦，美罗培南，莫西沙星）抗感染治疗，治疗3天后体温下降，最高不超过38.5℃，但咳嗽咳痰咯血症状未见明显改善。10月17日，患者咳嗽较前加重，咯鲜红色血，于10月18日就诊于我院急诊科，10月22日以“肺部感染，咯血原因待查”收入呼吸科重症监护病房。

入院前辅助检查：2019年10月18日急诊肺纵膈三维CT平扫报告：1.双侧慢性支气管炎，肺气肿，双肺散在肺大疱；2.双侧胸腔少量积液，右侧者部分包裹；3.双肺多发网格状影、片状密实影，以右肺下叶为著，考虑为间质性病变合并感染可能大，右中叶内侧段、左肺舌段及双肺下叶部分膨胀不全，建议治疗后复查。查血：WBC：10.58G/L，NE%：82.5%；BNP：108.6 pg/ml；肝肾电：总蛋白60.8 g/L，肌酐：132.6mol/L；CRP：75.59 mg/L；痰涂片未找到抗酸杆菌，未找到真菌。

既往史：吸烟30年，戒烟1年；饮酒30年，戒酒3月。既往慢性阻塞性肺疾病史5年、前列腺增生病史。

入院初步诊断：重症肺炎、咯血原因待查、慢性阻塞性肺疾病、I型呼吸衰竭、心功能不全、胸腔积液；入院查体：T38.5℃，P70次/分，BP140/85 mmHg，SO2 90%（经鼻高流量，神志清楚，吸氧氧流50L/min，氧浓度50%），R26次/分。双肺呼吸音低，可闻及散在湿啰音，双下肢不对称水肿，其余无特殊。

入院后检查：血常规：W B C：1 0.1 4 G/L，NE%：78.1%，其余无异常；CRP：80.59 mg/L；PCT：0.9μg/L；肝肾：总蛋白：56.1 g/L、前白蛋白：0.167 g/L、肌酐：130.5μmol/L其余无异常；BNP：111.1 pg/ml；血气分析（吸氧2L/min）：pH：7.42，pCO2：28.2 mmHg，pO2：76 mmHg，SO2：96.5%，cCa2+：1.04 mmol/L、cK+：3.55 mmol/L。

10.31日肺纵膈三维CT平扫，与急诊报告对比：1.双侧慢性支气管炎，肺气肿，双肺散在肺大疱；2.双侧胸腔少量积液，右侧者部分包裹，较前减少；3.双肺多发网格状影、片状密实影，以右肺为著，考虑为感染合并间质性病变可能大，右中下叶及左肺部分膨胀不全，对比前片，病变范围减少，建议治疗后复查。

2 主要治疗经过和药学监护

2.1 主要治疗经过

患者入院后，10月22日予美罗培南（1g ivgtt q8h）+利奈唑胺（600mg ivgtt q12h）抗感染治疗。10月24日将美罗培南调整为（1g ivgtt q12h）；加沙美特罗替卡松吸入剂（500 ug 雾吸 bid）、噻托溴铵粉吸入剂（18ug 雾吸qd）平喘；加二乙酰氨乙酸乙二胺（0.6g ivgtt qd）、云南白药胶囊（0.25g po qid）止血。10月25、26日痰培养检出中等量的白色念珠菌，10月26日加氟康唑胶囊（首日0.4 g、维持0.2g po qd）抗真菌治疗。11月1日，患者病情好转，将抗菌药物降级到头孢他啶他唑巴坦钠（2.4g ivgtt q12h）+左氧氟沙星氯化钠注射液（0.3g ivgtt qd）；并加复方异丙托溴铵溶液（2.5ml 雾吸 bid ）+布地奈德混悬液（2mg 雾吸 bid）联合雾化治疗。11月4日，患者出现小便困难的现象，暂停使用复方异丙托溴铵溶液、塞托溴铵吸入剂，加用坦索罗辛缓释胶囊（0.2mg po qd）对症处理。11月9日将抗感染方案调整为：替加环素（50mg ivgtt q12h）+依替米星（200mg ivgtt qd）。11月19日患者病情平稳，要求出院，出院带药将沙美特罗氟替卡松吸入剂换成茚达特罗格隆溴铵吸入粉雾剂用胶囊（110/50ug）（1吸 雾吸 qd），院外继续恢复治疗。

2.2 药学监护

2.2.1 抗菌药物的选择

该患者为老年男性，入院时体温38.5℃，活动后气喘严重，呼吸衰竭，伴咳嗽咳痰，咯鲜红色血，T38.5℃，P70次/分，BP140/85 mmHg，SO2 90%，R26次/分。双肺呼吸音低，可闻及散在湿啰音，双下肢不对称水肿，向家属交代病情并告病危。治疗上初始抗感染方案为：美罗培南（1.0g ivgtt q8h）+利奈唑胺（600mg ivgtt q12h）。患者入我院前曾用过头孢哌酮他唑巴坦，美罗培南，莫西沙星等抗菌药物，无明显好转，考虑耐药菌感染可能，根据《多重耐药菌医院感染预防与控制中国专家共识》[3]，初始联合抗菌药物的治疗方案是合理的。但是美罗培南的用法用量不合理，美罗培南主要经肾脏排泄，肾功能减退患者，应根据肌酐清除率大小调整用药剂量。根据患者的血肌酐值计算出Ccr约为45.8 mL/min，美罗培南说明书提示：美罗培南肌酐清除率为26～50 ml/min时，推荐1个常规剂量，每12小时给药一次，10月24日临床药师建议将美罗培南剂量调整为（1.0g ivgtt q12h），医生采纳建议。

11月1日，患者咳黄痰，痰带血丝，胸闷咳嗽咯血症状较入院时明显好转，无发热，右肺可闻及少许湿罗音，双下肢水肿明显好转。各炎症指标明显下降，临床医生考虑将抗菌药物降级为：头孢他啶他唑巴坦钠（2.4g ivgtt q12h）+左氧氟沙星氯化钠注射液（0.6g ivgtt qd），根据[4]《2016年中国成人社区获得性肺炎诊断和治疗指南》该方案是合理的，但是用法用量不合理。头孢他啶他唑巴坦钠和左氧氟沙星氯化钠注射液主要经肾脏排泄，肾功能减退患者，应根据肌酐清除率大小调整用药剂量，左氧氟沙星氯化钠注射液说明书提示：肌酐清除率20～49 ml/min时：首剂0.4 g，以后每24小时0.2 g。头孢他啶他唑巴坦钠说明书提示：肌酐清除率为30～50 ml/min时：剂量为1.2 g，q12h。

该患者肌酐清除率约为45.8 mL/min，临床药师查看后建议将左氧氟沙星氯化钠注射液剂量调整为（0.3g ivgtt qd）。将头孢他啶他唑巴坦钠的剂量调整为（1.2g ivgtt q12h）。但是临床医生认为头孢他啶他唑巴坦虽然主要经肾脏排泄，但无肾毒性，且该药副作用比较小，考虑到患者目前症状虽然好转，但咳嗽咳痰咯血的症状还较严重，不同意调整剂量，而左氧氟沙星氯化钠注射液副作用较多，同意将剂量调整为（0.3g ivgtt qd）。

11月7、8 、9日痰培养和药敏结果均显示：肺炎克雷伯杆菌（大量、CRE、ESBL+），且只对替加环素和多黏菌素、氯霉素、四环素敏感，其余均耐药；根据患者的肝、肾功能情况，结合患者的痰培养和药敏结果，临床医生考虑将抗感染方案调整为单用替加环素（50mg ivgtt q12h），临床药师查看后，建议加用硫酸依替米星联合抗感染治疗，医生采纳建议。

2017《广泛耐药革兰阴性菌感染的实验诊断、抗菌治疗及医院感染控制：中国专家共识》指出广泛耐药革兰阴性杆菌（XDR-GNB），单药治疗的疗效往往并不满意，多需要联合用药，治疗XDR-GNB 肺炎克雷伯感染常用抗感染方案为：以替加环素为基础的联合：替加环素+ 氨基糖苷类、替加环素+ 多黏菌素等。所以临床药师建议加上硫酸依替米星注射液，以提高疗效，减少替加环素的耐药性。硫酸依替米星注射液说明书提示：依替米星主要经肾脏排泄，肾功能受损的患者，不宜使用本品。如必要时应调整使用剂量，并应监测血清中依替米星的浓度，调整剂量可采用改变给药次数的方案：两次给药的间隔时间（小时）大致等于血清肌酐水平（mg/l00ml）乘以8，根据说明书，11月9日临床药师建议将该患者依替米星的剂量调整为（150mg ivgtt q12h），临床医生考虑到依替米星为浓度依赖型抗生素，未采纳意见，经过沟通，最终将患者依替米星的剂量调整为（200mg ivgtt qd），但要密切监测肾功能。

2.2.2 不良反应监护

该患者既往有前列腺增生病史，入院时小便正常，11月1日患者痰比较多，加用布地奈德混悬液2 mg+复方异丙托溴铵2.5 ml联合雾化治疗。治疗3天后，患者开始出现排尿困难、尿潴留症状。

临床药师查看后，建议暂停使用复方异丙托溴铵和噻托溴铵粉吸入剂。复方异丙托溴铵是由沙丁胺醇和异丙托溴铵制成的复方制剂。此药中的异丙托溴铵属于短效M受体阻断剂，对大、中气道具有较强的作用，可舒张气道平滑肌，减少气道内黏液分泌，且药效的持续时间较长，但有狭角性青光眼倾向、前列腺增生或膀胱癌颈部梗阻的患者应慎用。噻托溴铵为长效M胆碱受体阻滞剂，也可引起口干、青光眼和尿潴留的副作用。异丙托溴铵和噻托溴铵联用，可引起松弛膀胱逼尿肌、收缩膀胱括约肌，导致排尿困难、尿潴留的副作用[5]。

根据说明书，这两种药的剂量合理，患者具有前列腺增生病史，考虑为胆碱受体阻滞剂引起的泌尿系统的不良反应，经过沟通，临床医生采纳建议，暂停使用复方异丙托溴铵和噻托溴铵粉吸入剂，并给予坦索罗辛缓释胶囊（0.2mg po qd ）对症治疗，治疗2天症状缓解。

2.2.3 吸入制剂的选择

该患者既往有COPD病史5年，一直在使用沙美特罗氟替卡松吸入剂（500ug 雾吸 bid）+噻托溴铵粉吸入剂（18ug雾吸 qd）联合抗炎、扩张支气管。临床药师建议患者的出院带药将沙美特罗氟替卡松吸入剂改成茚达特罗格隆溴铵粉雾剂用胶囊（110μg：50μg*30S）（1吸 qd）。

2019年GOLD指出：当血嗜酸性粒细胞计数（EOS）＜100/μl时，含有吸入性糖皮质激素（ICS）的方案对COPD急性加重风险没有明显的缓解作用；当血EOS计数≥100/μl时，与单用福莫特罗相比，布地奈德＋福莫特罗显著降低急性加重风险，患者入院后，10.23日EOS为480/μl，11.16日EOS为30/μl，已经＜100/μl，含ICS的方案对COPD急性加重风险没有明显的缓解作用了。Magnussen H[6]等的研究也表明，在接受噻托溴铵、沙美特罗和糖皮质激素联合治疗的严重但稳定的慢性阻塞性肺病患者中，就中度或重度恶化的风险而言，逐步停用糖皮质激素不劣于继续激素治疗。且2019年GOLD指出吸入激素会加重肺炎。该患者本次就是因为重症肺炎入院，病情较重，且出院时EOS为30/μl，再使用ICS获益不大，为了避免进一步加重肺炎，临床药师建议患者的出院带药将沙美特罗氟替卡松吸入剂改成茚达特罗格隆溴铵粉雾剂用胶囊 （110μg：50μg*30S）（1吸 qd）。医生采纳意见。

3 讨 论

临床药师对该重症肺炎患者的药学监护以患者的抗菌药物、吸入制剂的选择以及不良反应监护、药物相互作用等方面为切入点展开。根据患者的具体病情，制定个体化的药学监护计划：在患者的药物治疗和药学监护全过程中，根据微生物病原学结果和药敏结果，协同医生选择出最佳的抗菌药物；住院期间密切监护患者不良反应，发现并及时予以处理；密切观察患者用药期间可能产生的药物相互作用。最终该患者好转出院，药学监护的实践取得了很好的成效。