肿瘤相关性贫血的中西医研究探讨

王富俪，王 缨

（1.南京中医药大学常州附属医院，江苏 常州 213000；2.江苏省常州市中医医院，江苏 常州 213001）

肿瘤相关性贫血（cancer related anemia，CRA）又称癌性贫血，也包括化疗相关性贫血，主要是肿瘤自身或者针对肿瘤治疗后发生的贫血。2004年欧洲癌症贫血调查结果显示，53.7% 的肿瘤患者发生贫血[1]，而我国最新CRA调查显示，这一比例已达到 60.83%[2]。随着肿瘤的发生发展，贫血的发生率进行性增高，可达90%[3]。一项来自姬颖华[4]等对500例肿瘤相关性贫血前瞻性随机对照研究显示，肿瘤自身方面导致的贫血以中轻度为主，不同的肿瘤贫血发生率不同，肺癌为42.1%，乳腺癌为32.0%，胃癌为20.0%，结直肠癌为35.0%，恶性淋巴瘤为8.5%，其他肿瘤为24.0%；化疗更加导致甚至加重贫血，且不同方案的化疗引起的贫血发生率也有差别，以铂类为基础的化疗方案导致贫血的发生率更高。随着肿瘤治疗的进展，CRA的诊治受到临床医生的重视。

1 中医对CRA的认识：

1.1 病因病机

肿瘤相关性贫血比之祖国医学属于“虚劳”“血虚”等范畴。多因禀赋不足、烦劳过度、饮食不节、情志失调等，概言之，总为先天、后天两大因素。病变涉及五脏，主要与脾肾有关。中医血的化生主要在于脾胃，《灵枢·决气》曰：“中焦受气取汁，变化而赤，是谓血”，肿瘤患者大多正气已亏，脏腑功能逐渐衰竭，加之手术耗气伤血，同时放化疗以及其他的抗肿瘤药物，均属以毒攻毒之品，邪甚正衰，损伤脾胃，导致脾胃运化功能失调，致血液化生匮乏，导致血虚。血液的生成还和肾密切相关，《诸病源候论·虚劳精血出候》曰：“肾藏精，精者，血之所成也”，肾藏精，精生随，精髓是化生血液的基础物质之一。肝藏血，肾精充足可化为肝血以充实血液，加之肿瘤患者情志因素，往往导致肝气郁结，久则影响血液的正常运行。由此可见，肿瘤相关性贫血的病机关键为脾肾亏虚。

1.2 治则治法

根据“虚则补之”、“损则益之”当以益气养血，健脾补肾为基本原则。兼夹邪实者当补中有泻，扶正祛邪，如祛瘀散结、解毒养阴、行气解郁、化痰祛湿、清热解毒等。

1.2.1 现代医家根据其临床经验辩证论证，取得了很好的临床疗效

王希胜教授[5]运用健脾补肾、祛瘀散结为法，自拟健脾补肾汤随证加减，疗效颇著。《山海经》曰：“言味好皆滑为膏”，地处岭南的林丽珠[6]教授运用膏方调补脾肾，填精益髓之法，结合祛湿健脾、理气消导，以防为主，提高了患者的血液指标，增强了癌症患者的耐受力。通过临床广泛运用，张莉[7]临床观察显示：运用加味当归补血汤经2个月疗程后患者CD3、CD4、CD8、 CD4/CD8、NK细胞各项指标提升明显，有效率为90.0%，相较于免疫调节治疗（有效率46.7%）疗效显著。黄金菊[8]等的研究显示：香砂六君补骨脂汤合四物汤加阿胶或者不加阿胶均可治疗肿瘤相关性贫血,能明显改善患者症状,提高患者的RBC计数及Hb水平；加入阿胶后效果更明显，表明基础用药联合阿胶具有协同增效作用。一项来自杨步流[9]的临床研究显示：观察组琥珀酸亚铁片联合世传防眩汤对肿瘤相关性贫血患者临床症状及精神状态改善显著优于单纯使用琥珀酸亚铁片的对照组。一项来自付烊[10]的临床观察显示：观察组服用茯贞膏及对症治疗,对照组仅用对症治疗,8周后比较两组贫血、疲乏改善程度及安全性。结果：茯贞膏可增加患者血红蛋白、白细胞、血小板指标,提高患者机体T淋巴细胞亚群、NK细胞等免疫指标,降低肝肾功受损、消化道反应等副作用。一项来自张保根[11]临床研究显示：芪归代赭石汤类中药可以延缓中轻度肿瘤相关性贫血发生的时间，同时缩短贫血持续的时间，改善患者中医症状和生存质量，具有较高的安全性。

1.2.2 对中成药的研究，弥补了中药汤剂的不足

侯丽[12]等研究显示，益中生血胶囊有对抗或纠正血红蛋白下降趋势的作用，对肿瘤相关性贫血有一定治疗作用。宋恩峰[13]等运用健脾生血颗粒（取自经典方参苓白术散和四君子汤）对肿瘤相关性贫血患者的症状改善取得了很好的疗效，并能减少不良事件的发生率。周勇[14]等人运用贞芪扶正颗粒可以延缓化疗相关性发生以及程度，缩短化疗相关性贫血的时间，改善患者对化疗的耐受性。牛韧[15]研究显示：血速升颗粒治疗肿瘤相关性贫血的临床疗效确切，能提高患者 RBC、WBC 及 Hb 水平，同时患者神疲乏力及生活质量得到明显提升。

1.2.3 现代药理学研究

临床用药多以黄芪、人参、炒白术、当归、茯苓、炒薏苡仁、补骨脂、枸杞子、山萸肉、鸡血藤、阿胶等为主。人参、白术、茯苓配伍能够使血清免疫球蛋白G含量显著[15]。现代研究提示人参中的人参皂苷能够刺激骨髓，促进血细胞的增殖，调节免疫抗疲劳，减轻放化疗对人体的损伤[17]。唐勇[18]等研究显示鸡血藤黄体酮类组分对人肺癌A549和人大肠癌HT-29细胞系有明显生长抑制作用，呈剂量依赖关系 ,高剂量对小鼠移植性Lewis肺癌的抑制率可达 31.01%。现代药理学研究表明桑葚具有提高免疫、抗氧化、抗衰老、降糖降脂以及抗癌抗突变作用等。王湛[19]的研究显示桑葚花色苷提取物可显著抑制乳腺癌移植瘤的生长,显示出较强的体内抑瘤效应。

2 CRA的西医进展：

（1）CRA产生分子生物机制十分复杂，概而言之主要包括肿瘤方面(如失血、溶血、骨髓受侵犯)或针对肿瘤治疗方面 ( 如手术、化疗的骨髓抑制作用、肿瘤放射治疗等 ) 。另外，随着现代医学分子生物学的研究，发现肿瘤细胞还可以产生促炎细胞因子和自由基，破坏红系祖细胞，从而影响红细胞生成。干扰素γ（INF-γ）、脂多糖和肿瘤坏死因子-α（TNF-α）通过上调二价金属离子转运体（DMT1）的表达，增加铁在活化巨噬细胞中的摄取，通过下调铁调素的表达，阻断巨噬细胞内铁的释放[20]。2.2 西医治疗：从2010年专家共识到2015年指南，肿瘤相关性贫血的治疗及其所产生的问题已经有了比较详细的解说。临床常采用输血、EPO、补充造血原料。

（2）输血：血红蛋白（Hb）低于60.0g/L，或严重影响患者功能障碍或危机生命时才输血，输血优点是见效快，对多数病人有效，缺点是每次只能维持一周左右，还存在输血血反应和铁负荷过量等不足。

（3）EPO：重组人促红素(recombinant human erythropoietin，rHuEPO)是调节造血的因子之一，主要产生于肾脏，主要作用是促进红细胞的成熟。从20世纪90年代后，EPO也被逐渐运用于肿瘤相关性贫血。一项来自王志菡[21]等采用随机、单盲、阳性药平行对照、多中心非劣效性临床试验设计显示：重组人促红素注射液( 商品名： 济脉欣) 用于肿瘤相关性贫血，有效率为70.59%，可以改善临床贫血症状，提高患者生活质量。

（4）补充造血原料：肿瘤自身可导致吸收障碍，临床上常以胃肠道肿瘤多见，造成了造血原料如铁、叶酸和维生素B12等的缺乏加重肿瘤相关性贫血。

很多肿瘤患者可还存在因铁利用障碍引起功能性铁缺乏（可利用铁减少，贮存铁正常或升高），故临床常补充铁剂，多口服补铁。

肿瘤相关性贫血的病因十分复杂，西医采用对因治疗的方式，取得了较好的疗效，改善患者的生活质量，降低了红细胞的输注。但费用高，EPO安全系数较低、对30%左右的患者无效、有血栓形成的风险和促进肿瘤生长的可能。中医的整体论治，不仅可以改善患者整体状况，更有不良反应小的优势。一项来自黄敏娜[22]等的MeTa分析发现中医药治疗肿瘤相关性贫血具有起效相对较慢但疗效持续时间相对较长、复发率相对较低的特点。中医药多采用补益之剂，虽能一定程度上提高患者的免疫力，改善患者的临床症状，但运用灵活，辩证准确才可达到很好的疗效。从单药机制的研究难以完全等同中药的作用，尚缺乏更加全面的中药方剂的整体药理机制研究。西医通过分子生物的研究，逐渐了解的CRA的发病机制，但尚不能完全解释，认识尚不全面，需要更加多方位的把握。