胸外科手术患者手术获得性压力性损伤的研究进展

岳圆圆，李 美，王 甜，孙丽丽，张雪苗，杨金玲

(1.牡丹江医学院研究生院；2.牡丹江医学院附属红旗医院手术室，黑龙江 牡丹江 157011；3.诸城市人民医院神经内二科，山东 潍坊 262200)

手术获得性压力性损伤(intra-operatively acquired pressure injury,IAPI)是指患者在术后几小时到术后6 d出现的压疮，以术后1～3 d最多见[1]。既往多项研究[2-4]证实，手术患者IAPI发生率远远高于住院患者，发生率为0.23%～24.8%。IAPI的发生使患者遭受疼痛、感染，延长患者住院时间，增加患者的治疗费用[5]。胸外科患者由于手术创伤大、难度高、时间长和固定困难等因素极易发生IAPI[6]。有研究显示，胸外科是IAPI高发科室，发生率达10.43%[2]。但目前国内关于胸外科手术患者IAPI发生的影响因素及其预防措施的研究报道相对较少。本研究综述了胸外科手术患者IAPI发生的原因，并总结相关针对性的预防护理措施，旨在为预防胸外科手术患者IAPI的发生提供参考依据。

1 胸外科手术患者手术获得性压力性损伤发生的原因

1.1 手术因素

1.1.1 手术体位 在手术过程中，由于手术部位和手术方式的要求，患者会采取不同的手术体位，然而不同的手术体位IAPI发生率不同。有研究表明，手术体位为俯卧位时发生率最高，其次为侧卧位[7]。胸外科手术患者常用的手术体位为仰卧位及侧卧位。侧卧位时肩部、髋部、膝关节的内外侧和足部内外踝等部位，及仰卧位时枕部、肩胛部、肘部、骶尾部和足跟等部位，这些部位均是胸外科手术患者主要的受力点。这些受力点面积小，脂肪组织少，承受压力大，极易导致发生IAPI[8]。此外，由于侧卧位很难固定，手术人员因担心患者安全，一般都会在患者背部和腰部使用宽胶带固定，然而手术结束后极易因撕扯胶布而导致手术患者粘贴胶布处皮肤发生压力性损伤。因此要合理安置手术体位，做到既要保证手术患者的安全，又要避免发生IAPI。

1.1.2 手术时间 研究表明[9]IAPI的发生率与手术时间呈正相关，手术时间越长，其发生率越高。一旦手术时间超过2.5 h，手术患者就有发生IAPI的风险[10]，若手术时间超过3 h，IAPI发生率达8.5%或者更高；而当手术时间超过4 h时，发生率则高达21.2%，且手术时间每延长30 min，IAPI发生风险增加为33%[11]。有数据显示，胸外科手术时间大多都超过5 h，极易因为组织长时间受压迫而导致IAPI[12]。因此，对于手术时间较长的胸外科手术患者，要提前做好IAPI高风险因素评估，针对患者情况，制定相对应的预防措施。

1.1.3 麻醉因素 研究表明，在所有麻醉类型的患者中，全麻的手术患者IAPI发生率最高[9]。而胸外科手术患者大部分都采用全身麻醉与气管插管的方式，采用该麻醉方式时患者由于药物的作用，意识暂时丧失，全身肌肉松弛，并长时间处于被动体位，机体的代偿调节机制减弱，故易形成IAPI[13]。

1.1.4 术中出血量 胸外科开胸手术患者在手术过程中极易发生血液循环障碍，一方面，侧卧位使患者的血管旋转和关节扭曲使回心血量减少；另一方面，如果开胸手术术中出血量较多致血压下降，外周血液循环不良，导致受压部位的皮肤软组织血供减少，从而发生IAPI[14]。因此在手术过程中手术室护理人员要随时监测和记录患者的出血量。

1.1.5 术中核心温度 术中核心温度是IAPI的危险因素，Yoshimura等[15]对277例神经外科手术患者术中压力性损伤相关因素进行回顾性研究，发现核心温度与手术时间对IAPI的发生具有协同效应，当术中核心温度>38.1 ℃，手术时间超过6 h时，IAPI发生率显著增加。而术中长时间低体温会导致血管收缩，循环功能障碍，易诱发IAPI[16]。所以术中维持正常温度对手术患者预防IAPI具有重要的意义。既往研究指出，在胸外科手术中，胸腹腔镜联合食管癌根治术为三切口时；手术暴露部位多，三处切口都要使用生理盐水进行冲洗；而且应用胸腹腔镜时注入的二氧化碳气体频繁进出穿刺口，使患者身体的丧失了诸多的热量[17]，导致体温下降，故易发生IAPI。因此，对于此类手术患者，我们要格外重视监测患者的体温，加强IAPI风险评估，同时对高风险人群制定针对性的预防措施。

1.2 营养状况营养状况是导致胸外科手术患者IAPI重要原因之一。胸外科手术患者大多包括肺癌、食管癌、纵膈肿瘤的患者，这些疾病导致机体的营养代谢异常，消耗大于摄入，会造成患者营养不良和BMI偏低，而营养不良是目前临床上公认的压力性损伤风险因素之一[18]。此外，国外有研究表明低蛋白血症、红细胞计数偏低等低营养状态也与压力性损伤的患病率呈正相关[19]。故围术期监测胸外科肺癌、食管癌、纵膈肿瘤的患者血红蛋白和红细胞指数尤为重要。

1.3 心理因素胸外科手术具有复杂程度高、风险系数大等特点，患者由于对疾病和手术过程缺乏认识，因此容易产生紧张、焦虑情绪。手术患者产生紧张情绪后，交感神经兴奋，肾上腺素分泌增加，糖皮质激素及蛋白质合成受抑制，组织易分解，导致机体免疫力降低而发生IAPI[20]。

1.4 医务人员的知识、态度和行为有研究表明[21]压力性损伤的发生率与护士的受教育程度、临床经验和是否受过专业培训有关。随着腔镜手术的开展，不仅要求手术室护士掌握扎实的腔镜手术理论知识，而且还要具备较好的操作能力和应急能力。如果护士对腔镜技术掌握不熟悉，容易出现手术器械准备不全，与手术医生配合不当，可能会使手术时间延长，从而增加胸外科患者IAPI的发生风险[8]。

2 手术获得性压力性损伤预防措施

2.1 风险评估对围术期患者的IAPI风险进行评估是预防IAPI的第一步，也是至关重要的一步，目前信效度比较好的压力性损伤的评估表有Braden量表、Norton量表和Waterlow量表。汪佳丽[22]等将这三种量表分别用于手术患者IAPI的风险评估后，指出虽然三种量表均具有一定的实用价值，但是，Norton量表在检出能力、鉴别能力和诊断价值方面均高于Braden量表和Waterlow量表，这与atekovLenka等[23]研究结果一致。Charalambos Charalambous等[24]研究结果表明，Waterlow量表在评估IAPI风险时的信度和效度上存在局限性，所以在使用时要结合临床经验评估，才能达到良好的效果。此外，另有研究[25]表明，此三种量表主要适用于老年或长期卧床病人，且缺乏对术中相关因素的考虑，故不适合评估手术患者IAPI风险。虽然国内目前尚无统一的IAPI评估量表，但有研究者认为美国围手术期护士协会在2016年中美围手术期压疮预防高峰论坛会议中推荐使用的 Munro压疮风险评估表是目前较好的可应用于IAPI风险评估的量表[26]。量表[27]共15个条目，包括术前、术中、术后3个评估阶段，每个阶段将对应低风险、中风险和高风险分值，在整个围术期压力性损伤风险水平可以不断发生变化。每个条目分为1～3 分，每个阶段累计分值越高，代表风险性越高。但贾静[28]等研究表明个别评估条目如“麻醉评分”需要由麻醉医师合作进行评估和测量，“低血压”“体温”两个条目也不是国内手术过程中的常规监测内容，无形中使手术室护理人员增加了工作量。且该量表尚未在全国范围内得到普遍推广应用，其应用在胸外科手术患者中的有效性有待进一步研究。

2.2 体位安置及改良体位安置是手术进行前的重要步骤之一。张婧等[29]采用改良侧卧位，将下方上肢妥善固定在对折中单中，两上肢间放棉垫。谢园园等[30]采用改良后的侧卧位手架将传统的侧卧位上肢与身体垂直改为小于90°，节省了侧卧位的安置时间。以上研究均避免了胸外科手术患者侧卧位时下方上肢皮肤发生压力性损伤。因此要合理安置胸外科手术患者的手术体位，减少患者发生IAPI的风险。

2.3 皮肤保护皮肤保护就是使用各种保护皮肤的防护用品，常见的有润肤剂和各种新型预防性敷料。润肤剂通过保护干燥皮肤降低软组织损伤，而预防性的敷料可以减少受压部位的皮肤遭受压力、摩擦力和剪切力的影响。聂志芳等[31]研究发现，将侧卧位体位用物(记忆海绵侧卧位垫、麻醉架手臂束缚垫及侧卧位隧道垫)应用于胸外科侧卧位的手术患者中，既能保护胸外科手术病人的安全，又保护了受压部位的皮肤。仝瑶等[32]通过随机对照试验证明爱立敷泡沫敷料可有效预防胸外科手术患者IAPI。但对于不同类型敷料的预防效果尚存在争议。有系统评价将不同的敷料预防压力性损伤的效果进行比较，结果发现泡沫敷料效果最好，其次是水胶体敷料、液体敷料和薄膜敷料[33]，而黄锐娜等[34]将5种常用的预防压力性损伤的敷料进行Meta分析后得出预防压力性损伤效果最佳的是液体敷料，其余的依次为泡沫敷料、美皮康敷料、透明敷料和水胶体敷料。因此，不同类型敷料对围术期患者IAPI的预防效果尚未得到一致的结论，还应进行进一步研究。

2.4 术中控制体温有研究[35]指出，术前手术室的室温应保持在27 ℃，手术台预热到37 ℃；准备充足保暖毯，尽量减少不必要的肢体暴露，胸外科手术患者胸部以下的部位要用棉被等物品做好保暖。术中手术敷料保持干燥，将冲洗液、血液及输入液体加温到37 ℃，同时要时刻检测患者体温。房师荣[36]将循环水变温毯联合软聚硅酮泡沫敷料应用于手术患者中，并根据不同时间段调控变温毯的温度，既缩短了手术时间，又降低了手术患者低体温发生率。但陈哲颖[37]等研究指出，使用变温毯调节术中体温会导致IAPI发生率升高。因此对于变温毯对术中压力性损伤的影响尚存在争议，需要进一步研究。

3 结语

压力性损伤是全球关注的热点问题，其预防也被作为护理工作质量的重要指标之一。然而，目前有关IAPI的研究还存在一定的局限性。对于胸外科手术患者IAPI的预防，前提是对手术患者IAPI发生风险进行评估。但美国围手术期护士协会推荐的Munro压疮风险评估量表，汉化过程尚不完善，未来应进行符合本土化的修订和信效度检验，并需要研究者进一步探讨该量表是否适用于评估胸外科手术患者IAPI风险。胸外科手术患者术中压力性损伤与许多因素相关，包括患者自身状况和手术因素等。应对其相关因素进行有效识别，同时制定具有针对性的、综合有效的预防措施，从而降低IAPI的发生风险。