不同类型脑小血管病的动态血压水平的研究进展

刘 平，谭 琳，孙文强，赵维纳,2

(1.牡丹江医学院附属红旗医院神经内科；2.黑龙江省缺血性脑卒中防治重点实验室，黑龙江 牡丹江 157011)

脑小血管病是一种常见且可能具有破坏性的亚临床疾病，其发病特点为隐匿起病，进展缓慢，部分也可急性发作。在磁共振成像上，腔隙性脑梗死(lacunar infarction，LI)、腔隙、脑白质病变(white matter lesions，WML)、血管周围间隙扩大(enlarged perivascular space，EPVS)及微出血(cerebral microbleeds，CMB)被认为是CSVD的标记[1-2]。国外相关研究表明，CSVD在70岁以上的普通人群中的发病率约10%～30%，在血管性认知障碍人群中的患病率约60%，在阿尔兹海默病患者中患病率约30%。CSVD的发生有诸多危险因素，而高血压作为其最重要的可控性危险因素，被越来越多的学者作为研究对象。对于高血压患者，需要可重复性操作的血压监测方法及准确度较高的血压值来对其进行管理，于是引进了动态血压监测的使用，与随机血压和诊室血压相比，ABPM不仅排除了白大衣高血压、环境因素及操作者水平差异等不可控因素，还提供了很多随机血压或诊室血压无法提供的数据，是比上述两种血压测量更加准确、预测与血压相关的脑损伤的一种更有效、更科学的方法[3-4]。ABPM逐渐被用来作为诊断高血压、白大衣高血压及隐匿性高血压等的工具，还为风险评估及疗效评估提供了可靠的指导依据。随着对动态血压(Ambulatory blood pressure，ABP)的认识逐渐深入及应用逐渐普及，人们越来越关注动态血压变异性(Ambulatory blood pressure variability，ABPV)，ABPV是独立于平均血压之外的能反映高血压导致的靶器官等损伤程度的指标[5]。鉴于对CSVD认识的不全面及动态血压的广泛应用，了解不同类型脑小血管病与动态血压之间的相关性，可对亚临床CSVD患者进行一定程度的干预，现就动态血压与不同类型脑小血管病之间的相关性进行综述。

1 ABP与LI之间的相关性

不同研究者对LI与ABP的不同指标进行了相关的研究，得出了大致一致的结论，即ABPM的不同指标均与LI呈正相关性。研究发现LI或皮层下小卒中约占脑梗死的25%，在拉丁美洲人和其他美国少数民族中尤为常见[6]。虽然LI很少致命，但其与复发和认知障碍的高风险有关。LI患者的复发率每年约8%。1978年就有学者指出，正常人血压存在波动性，具体表现为夜间降低而清晨升高的趋势，清晨升高的血压就显著增加了心血管及脑血管事件的发生率。2003年有研究者对参与者进行ABPM后指出晨起血压升高(短时BPV)与静止性LI密切相关。多项研究均表明ABPV的增加与心血管及脑血管事件密切相关，不同程度导致靶器官损伤[7-8]。Parati,G等的研究表明，在108位住院的轻度至重度高血压患者中，通过ABPM记录了血压，其结果证实血压平均值较低者的靶器官损伤率和严重程度要明显低于血压平均值高者靶器官损伤率和严重程度(P<0.01)[9]。Martiskainen M等对637例LI参与者进行相关研究发现舒张压是多发性LI的独立危险因素[10]。Yamaguchi,Y等在对210位参与者进行ABPM、MRI检查及认知测试后，研究得出结论为ABPV升高与LI等CSVD进展和认知能力下降有关[11]。Feng,C等在对急性脑梗死患者的危险因素进行研究中，将240名参与者LI的形状分为规则形和不规则形，对其进行ABPM，用收缩压标准偏差代表ABPV，研究得出的结果为与梗死灶规则组相比，不规则组的梗死灶面积更大，舒张压更高，收缩压标准偏差更高，在调整了年龄、收缩压及出院后舒张压等因素后，得出结果为收缩压标准偏差为不规则LI的独立危险因素(OR=1.64，95%CI=1.26～21.4，P<0.001)[12]。以上是不同研究者对于ABP与LI之间关系的研究，不同研究选用不同的ABP指标，但均可得出大致一致的结论，即高血压者ABPM如平均血压、收缩压或血压变异性等指标，与LI的发生呈正相关性。

2 ABP与WML之间的相关性

动态血压与WML之间的关系在早期就有相关研究，早在1990年左右，就有研究发现WML的发生与血压有关，而与办公室血压无明显相关性[13]。据统计显示，其在脑梗死患者中发生率为67%～98%，在老年人群中发生率为50%～98%。有学者提出血压波动较大对WML有较为显著的影响，如根据ABPM结果显示夜间收缩压水平下降较明显者与夜间收缩压下降不明显者相比，前者对WML的影响更大。也有学者提出较大的血压变异性尤其是夜间ABPV与重度的WML密切相关，而ABPV对轻度WML无显著影响。Verhaaren,BF等在对ABP与WML之间相关性进行研究时，对665例参与者进行ABPM，得出结论为ABP中收缩压及舒张压的变化与WML的发生密切相关[14]。Filomena,J等对487位参与者进行ABPM和MRI检查后研究发现，长时ABPV较短时ABPV对WML的发生有更显著的相关性[15]。以上为各研究者对于ABP与WML发生率之间的相关性。此外，还有一些研究者对ABP与WML的进展之间的相关性进行了相关研究，得出结论为与轻度ABPV相比，中度和重度ABPV导致WML进展的风险增加了2倍，短时ABPV对WML的进展更有相关性，而长时ABPV则对其有一定的预测作用。综上，结合动态血压对WML的发生率及对其进展之间的关系的描述，可知无论是发生率还是进展方面，动态血压与WML之间均呈明显的相关性，不仅可预测WML的发生率，在一定程度上还可预测WML的进展。

3 ABP与EPVS之间的相关性

基于诊室血压研究了血压与EPVS之间的关系，但未得出一致的结论，后有基于动态血压对血压与EPVS之间的相关性研究，得出了近乎一致的结论，即ABPM的各项指标与基底节区EPVS存在相关性，而与半卵圆中心等其他区域的EPVS无显著相关。在基于诊室血压，研究高血压与EPVS之间的相关性，得出结论为EPVS与高血压密切相关[16]。但有另一项回顾性研究在基于诊室血压的基础上研究后表示，EPVS与高血压无明显相关性[17]。此两个相反的结果考虑可能是由于其使用诊室血压来作为高血压的标准，不如ABPM具有准确性。因此，在基于ABPM作为高血压的诊断标准来研究高血压与EPVS之间的相关性，得出结论为基底节区的EPVS与日间收缩压变异系数及日间舒张压变异系数密切相关(P<0.05)，而半卵圆中心区的EPVS与ABPV无相关性(P>0.05)。另外有研究者在同样的方向上也进行了相关研究，得出结果表明基底节区、昼夜的收缩压水平与更高的EPVS呈正相关。杨梅等对入选的124位参与者进行了ABPM及头部MRI检查，研究后得出结论，在基底节区，24 h收缩压标准差、日间收缩压标准差、夜间收缩压标准差、日间收缩压变异系数、日间舒张压变异系数、夜间舒张压变异系数与EPVS具有相关性(P<0.05)，而在脑白质区，EPVS与ABPV无相关性(P>0.05)，与上述另外两项研究得出了相似的结论。由此可知，基底节区EPVS与动态血压各指标有相关性，而半卵圆中心等其他区域可能与动态血压无显著相关性。而EPVS被认为是血管功能障碍病理过程中重要的标志物，且可以导致脑损伤，因此根据动态血压与EPVS的关系可在一定程度上预测高血压患者的远期脑损伤。

4 ABP与CMB之间的相关性

关于动态血压与脑CMB的发生率及血压与发生部位之间的相关性，均有不同程度的研究，但不同的研究得出了一致的结论，无论是发生率或发生部位均与ABPM的指标呈相关性。孔庆奎等对567例受试者进行调查研究并按年龄分组，将70岁以上者分为1组，70岁以下者每10岁分为1组，发现41～50岁组、51～60岁组及61～70岁组，CMB的发病率分别为14.5%、20.4%及24.8%，缺血性脑卒中及出血性脑卒中患者中，CMB的发病率分别为 35%～71%及50%～70%。而CMB在健康老年人群中的发病率仅为3%～7%。刘文宏等基于诊室血压，在矫正了常见脑血管病的危险因素后发现，收缩压及舒张压的ABPV与深部CMB独立相关，舒张压的ABPV与幕下CMB独立相关，其均独立于平均动脉血压之外。师冬晓等进行了相关研究，对入选的200位受试者进行长期血压监测，得出了相似的结果。而基于ABPM，Brickman,AM等在对686位受试者行ABPM及长期追踪随访研究后发现，长时ABPV的增加比短时ABPV更能增加CMB的发生概率(OR=1.77)。有一项关于高血压与CMB之间相关性的研究，将入组的93例参与者分为CMB组和非CMB组，对所有参与者行动态血压及MRI等检查后研究发现，CMB组动态血压监测指标如收缩压、舒张压、日间收缩压、日间舒张压、夜间收缩压及夜间舒张压均高于非CMB组，差异有统计学意义(P<0.05)。无论是基于诊室血压还是ABPM，都得出了近乎一致的结论，即血压的变异性对CMB的发生及病灶部位均有一定程度的相关性。

5 小结

据统计显示，65岁以上的老年人中患有高血压者可高达60%，而85岁以上者可达80%[18]。不仅如此，脑组织还是高血压的早期受损靶器官，高血压长期作用于血管导致血管发生诸如小动脉硬化、脂质玻璃样变、管壁增厚或纤维素样坏死等一系列变化，从而导致脑血管病。脑血管病逐渐成为现阶段主要的经济负担之一，CSVD的发病率也处于逐年递增的趋势，虽然CSVD的定义、发病机制、种类及诊断标准尚未完全统一，但其仍是公认的影响人类健康的一个重要问题。高血压与CSVD之间的相关性众说纷纭，因此目前仍需展开更多的基础或临床研究。