口腔免疫疗法对预防早产儿呼吸机相关性肺炎的影响

接受机械通气的早产儿呼吸机相关性肺炎( VAP)发生概率较高,是造成患儿死亡的主要原因[1]。早产儿由于口腔自净能力低，口腔黏膜薄嫩,易受损伤和发生局部感染，因此做好机械通气患儿口腔免疫干预十分重要。口腔免疫疗法指用无菌棉签蘸取少量的初乳(通常为0.2 ml)，涂抹于患儿的口腔两颊, 通过口腔黏膜吸收达到免疫效果。初乳中含有丰富的细胞因子和免疫制剂, 可提供抑菌、杀菌、调节免疫、抗感染等保护作用[2]。为此，本研究观察口腔免疫疗法对早产儿VAP的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取我院2018年1月至2019年1月接收的早产儿120例作为研究对象，纳入标准： 符合早产儿诊断标准；出生体质量1.5～2.5 kg；出生后24 h内入院；需经气管插管接呼吸机辅助通气。所有家长自愿签署知情同意书。排除标准：患儿存在严重威胁生命的疾病(如严重的心脏病等)，且预计存活时间<7 d；母亲存在下列情况之一，即不能提供初乳者，患有活动性结核、艾滋病、肝炎，正在接受放射性治疗或化疗，母乳检测巨细胞病毒(CMV)阳性；患儿存在本次入院期间需进行外科干预的疾病[3-4]。剔除标准：中途退出放弃研究者。随机等分为3组，对照组1:男22例，女18例;胎龄29～37周，平均 (34.22±1.56)周；体质量1.3～5.2 kg，平均(2.69±0.45)kg。对照组2：男20例，女20例；胎龄28～38周，平均(34.36±1.42)周；体质量1.2～5.1 kg，平均(2.70±0.41)kg。试验组：男21例，女19例；胎龄29～38周，平均(34.61±1.44)周；体质量1.4～5.0 kg，平均(2.68±0.47)kg。3组患儿性别、胎龄、体质量比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法 120例患儿均经气管插管接Stephanie小儿呼吸机辅助呼吸，采用静脉营养、药物治疗等常规治疗措施；由护理人员协助患儿取半坐卧位，抬高暖箱或者调高抢救台床头30°，根据患儿情况吸痰，规范吸痰流程，严格执行手消毒[5]及无菌操作原则。2 h为患儿翻身、叩背1次，患儿取俯卧位通气，必要时应用新生儿面罩制作的叩背器为其叩背;2 h添加1次湿化水，每天更换湿化罐与湿化水，其中湿化水应用灭菌注射用水；每2 h清除1次患儿呼吸机冷凝水，同时放置含氯消毒液(500 mg/L)的冷凝水收集桶，加盖；每天擦拭抢救台、监护仪、暖箱以及呼吸机等设备 ，呼吸机管路每周更换1次；留置胃管患儿，必须2 h及鼻饲前回抽胃内空气，避免影响通气效果、发生胃食管反流等情况；密切观察患儿生命体征，若有异常及时汇报医师[6]。

对照组1采用0.9%氯化钠溶液进行口腔护理，对照组2采用5%碳酸氢钠溶液进行口腔护理，两组均由护理人员洗手后应用无菌棉签蘸取0.9%氯化钠溶液或5%碳酸氢钠溶液擦拭患儿口腔；擦拭顺序：颊黏膜、牙龈、硬腭、舌面、舌下；每3 h 1 次，持续 72 h。

试验组给予口腔免疫疗法：护理人员洗手后从冷藏室取出储奶袋，使用1 ml注射器抽取 0.2 ml 初乳 ，放置于室温条件下 5 min，使用低负压将早产儿口腔淤积分泌物轻柔吸出，然后取初乳0.2 ml，用无菌棉签蘸取初乳擦拭口腔，擦拭顺序：颊黏膜、牙龈、硬腭、舌面、舌下，每3 h 1 次，持续 72 h。

1.3 观察指标 观察3组患者口腔护理72 h后口咽部分泌物及气管导管分泌物阳性率，以及口腔感染率、VAP发生率。口腔感染：参考《实用口腔内科学》，口腔黏膜有水肿、红斑、鹅口疮、溃疡、水肿、糜烂则判断为口腔感染。VAP[6]：若体温高于37.5℃，胸片有新的或进行性肺浸润，肺部可闻湿啰音，呼吸道分泌物细菌培养为阳性(检出克雷伯菌、大肠埃希菌、铜绿假单胞菌或者葡萄球菌等)，WBC>10×109/L，CRP>8 mg/L即可诊断。患儿上机1 h内、72 h后及撤机时采集口咽部分泌物、气管导管分泌物，应用一次性无菌咽拭子擦拭咽部深处分泌物，应用无菌吸痰管，于下呼吸道取分泌物，采集完成20 min内送检，以上操作均在无菌操作下完成[7]。

1.4 统计学处理 采用SPSS 19.0统计学软件，计数资料的比较用多样本的χ2检验。检验水准α=0.05。

2 结 果

2.1 3组患儿细菌培养情况比较 试验组口咽部分泌物阳性率、气管导管分泌物阳性率分别为2.50%,2.50%，低于对照组1和对照组2，差异具有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1 3组患儿细菌培养情况比较 例(%)

2.2 3组患儿口腔感染、 VAP发生率比较 试验组口腔感染、 VAP发生率分别为2.50%,2.50%，低于对照组1和对照组2,差异具有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 3组患儿口腔感染、呼吸机相关性肺炎发生率比较 例(%)

3 讨 论

新生儿VAP是有创机械通气的主要并发症之一，为常见院内感染 ，严重影响新生儿远期和近期的预后[8]。相关研究[9]发现，口腔定植菌群是引起VAP的重要病原菌来源。新生儿口腔黏膜薄嫩，血管丰富，唾液腺未发育完善且分泌较少，口腔黏膜干燥，易受损伤和发生局部感染，而人工气道的建立使患儿无法经口哺乳喂养，在一定程度上破坏了患儿口鼻腔对细菌的天然屏障作用，因此对机械通气患儿进行有效口腔干预，可减少或预防VAP的发生。常规口腔护理液包括0.9%氯化钠溶液、5%碳酸氢钠溶液、过氧化氢溶液等，通常根据患儿病情需要选择合适的口腔护理液[10]。初乳口腔免疫疗法指新生儿生后48 h内，使用无菌棉签蘸取初乳对其进行口腔护理，通过口腔黏膜吸收达到免疫效果[11-12]。初乳中含有丰富的细胞因子和免疫活性物质，可以增强新生儿机体免疫力[13]。本次研究结果显示，应用口腔免疫疗法 患儿口咽部分泌物、气管导管分泌物阳性率及口腔感染、VAP发生率均低于对照组。国外学者Lee等[14]对低出生体重儿出生后每2 h 1次口腔涂抹初乳并持续48 h，干预后6 h定量检测了尿液和唾液中sIgA、乳铁蛋白及其他免疫物质的含量，均有所增加。赵学佳[15]研究也显示，初乳可提高患儿免疫功能，管饲喂养早产儿的口腔清洁度更高，口腔致病微生物培养阳性率更低。目前国内外对初乳口腔免疫疗法研究的样本量较小，在试验过程中初乳应用计量准确度尚无法得知，同时由于缺乏对母乳喂养量与混杂因素控制；国内相关性研究处于起步阶段，初乳口腔涂抹免疫效果针对性研究较少，因此可加大研究样本，通过严格对照试验证实初乳口腔免疫疗法的益处。

综上所述，早产儿应用初乳口腔免疫疗法，可降低其气管导管分泌物、口咽部分泌物阳性率，有效预防VAP、口腔感染发生，值得临床推广应用。