《重订广温热论》温热病复证疗法初探*

郭榕榕 牛 阳

在中医基础理论中，复发是疾病转归的一种形式，是指即将痊愈或已经痊愈的疾病再度发生，即机体内原有的病因尚未完全消除，在一定条件下重新发作[1]。而复发在温热病中更尤为体现，因温病后期, 邪热久羁, 深入下焦, 易耗伤肝肾精血和津液, 故即使温热病初瘥，患者也大多体质甚虚，稍有不慎则易致温热病复发，甚至会在以后三发、四发。可见防止温热病的复发是患者、医生以及看护者都应重视的问题。关于温热病复作散见于各著作中，但缺乏完整体系，探其详细论述者当推《重订广温热论》，首提“温热病复证疗法”为专题论述。该书是清·何廉臣在陆九芝《广温热论》的基础上进行重订，为了异于前书，故名“重订广温热论”[2]，此内容就为增订篇章其一。笔者虑于现在医者多注重病程治疗，而相对忽略瘥后温热病复发的详审细查，故以此文阐述，期能引起学者和临床工作者之注意，为医疗实践多提供理论基础和依据。

1 温热病复证病因病机

1.1 劳复伤元气《重订广温热论》中把劳复列为第一病因。即指在病后元气尚未恢复，过早从事体力劳动或剧烈活动，致元气伤伐，邪热复作。该书明确给出了“劳累”的具体范畴：“温热瘥后，元气未复，余邪未清，稍加劳动，其热复作。不必大费气力，即梳洗、沐浴、多语、更衣之类，亦能致复。”[3]可见，类似于洗澡、多语等这种在常人看来毫不费力之事均可能致复发，不得不详查临床，细致入微。正如万潜斋特别强调了亲朋探视过多给病人带来的影响：“凡有问疾来者，勿得与之相接，一人相接，势必人人相接，多费语言，以耗神气……嗟乎，病人力克几何而堪，若此，恐不终朝而病已增剧矣。”[4]指出了劳神给病人所致危害性。此外经临床观察，笔者认为劳复在现代科技化信息时代有新内容，新时代产生新工作娱乐方式，手机电脑现代化办公越来越普及，使得许多病人即使是在病床上也辛劳不耽误工作，亦或有患者整日躺在病床不离手机以消遣。目受血而能视，久视必伤血，使元气尚未复原之身更如破败茅屋，残败不经风吹，此不可不防。关于劳复造成的耗损书中大体上又可分为3种。

1.1.1 气虚劳复温热病瘥后，余邪未尽，因正气大虚，因劳复热，劳则气耗。患者本身并未再受外来邪气，而只是单纯劳累过度而耗损还未恢复的正气。这一类虚损以气虚为主要临床表现：微兼恶寒、四肢倦怠、无气以动，劳累后诸症加重，脉虚右大，舌润无苔[3]，之所以为大脉，正如《素问·脉要精微论》所云“大则病进”。加之脉力弱则为病情加重[5]。这一类型的劳复总体是因正气亏虚，脏腑功能减退，形神失养为主要病机。

1.1.2 阴虚劳复温热邪气伤阴，使肝肾阴液亏损，若稍加劳动，微挟风寒，其病复作。这一类虚损以阴虚为主要临床表现：如头痛、发热恶风、舌燥口渴、六脉浮数无力[3]。这一阶段的阴虚主要是以阴液损伤，不足以滋润和濡养机体为主要病机。

1.1.3 房室劳复温热病瘥后，气血未充，早犯房事，耗损元气，若外触邪气而复作。何氏特别强调“以余所验，诸劳多复，御女者死”[3]，历代医家也均对此有所论述，如《伤寒明理论 ·劳复》所云“诸劳皆可及，御内则死矣，若男女相易，则为阴阳易，其不易自病者，谓之女劳复，以其内损真气，外动邪热，真虚邪盛。”[6]同样描述了房劳复的形成和危害。这类虚损以伤精为主要临床表现：头重不举、头晕眼花、腰胁痛、小腹里急绞痛、憎寒发热，或阴火上冲，头面烘热，胸中烦闷[3]。这一阶段的房劳复是以损伤元气、耗灼阴精为主要病机。

总之，劳复是以损伤正气为主，其病机大致有三：气虚失养、津液亏虚、阴精耗损。

1.2 食复伤胃气关于热病食复的记载最早是在《素问·热论》，有“病热少愈，食肉则复，多食则遗”的论述。温热病后，脾胃受纳运化，两俱不足。若饮食不当，或进食坚硬生冷，或早进肥肉油腻，亦或贪食酒浆、辛辣之品，致尚未恢复之胃气骤损，最易内生积滞，加以辛热助火，致余邪复燃而发。其临床表现主要为：发热头痛、烦闷不纳、腹痛便秘、干呕口渴。其主要病机是脾失运化、胃失受纳腐熟，脾胃升降失常。

1.3 自复邪未尽自复是自己复发、自行复发之意。“自复乃伏邪未尽也”[3]，类似的论述历代医家大体相同，如《温疫论》“若无故自复者，以伏邪未尽，此名自复，当问前得某证，所发亦某证，稍与前药，以撤其余邪，自然获愈。”[7]由此可知自复这里只是指温热病初瘥，无明确诱因现自行复发。笔者认为可根据“服前药”推测其因，可能或因医者误判病势、药物药量小药效有限，亦或因正气不足以驱除余邪，致邪气暗长，死灰复燃。需要注意的是，这里的自复并不同于以上的病因论述，其发生并没有上述诱因，也没有复感其他邪气，也未转变成其他疾病，就只是单纯的自行复发。笔者以为临床上这种自复类型很难辨证，因为很难确定究竟是医生没有用对药还是患者本身体质弱恢复慢亦或是两者皆有，也很难确定患者究竟有没有再受邪气，有时甚至患者自己也不知。所以笔者觉得这点的临床意义值得商榷再议。

1.4 怒复截肝火“温热瘥后，因事触怒，怒气伤肝，相火暴发，因而余热复作。”[3]怒复是典型的病后情志病的代表。主要病机为肝主疏泄下的调畅气机、调节情志功能失常，怒火上冲助余热。《重订广温热论》进一步细分怒复，即大怒和郁怒，也就是现在中医诊断学中肝火炽盛证和肝郁气滞证。“大怒者，其志愤激，则气血易于奔迫，而无所节制，经所谓怒则伤志也……郁怒者，其志怫戾，则气血易于瘀壅，而不克宽舒，经所谓怒则气逆也。”[3]此言如是道出两者差异，与现在中医内科学肝失疏泄辨证证型一致。其临床表现主要有：身热胸闷，心烦懊憹，气逆喘呼，甚则胁痛呕血。笔者以为，除了怒复，其它喜、悲、思、恐过及也同样可不同程度上造成温热病复发。但因怒最易上逆为火，火能助热，同气相求，故怒最为重，将其作为主要病机更有说服力。

2 温热病屡复转归结果

温热病复发除了二次发作以外，还可能有三次、四次等的屡次发作，如果形成此种恶性循环，则对机体气血阴阳均有不同程度的损伤。正如何氏所言“温热复症，有复至再三者……每见屡复之后，多有酿成四损、四不足者。”[3]该论点总结了温热病屡复后的最终病理结果是四损、四不足。凡大痨、大欲、大病、久病后，气血两虚，阴阳并竭，即为“四损”；“四不足者”指气、血、阴、阳不足。就两者的关系而言，四损由人事，四不足由天禀；四损在暂时，四不足在平素[3]。就指出四损只是温热病瘥后由于以上人为的“四复”病因所致机体气血阴阳的暂时亏损，其去除人为病因后易恢复，也易治疗；而四不足者乃是患者平素体质较弱，或偏气虚、血虚，或偏阴虚、阳虚，再加上温热病易耗津液伤精血，无疑加重病情，如反复发作则致病程缠绵难愈。四损如果不加注意，肆意为之，更易转为四不足，很可能转归为“四不足体质”。

3 温热复证治疗法

基于以上病因病机和病理演变结果的分析，将该书中辨证治疗原则总结如下。

3.1 衡轻重 辨虚实此治则针对以上因劳复所致，也是最易形成四损的病理因素。温热病劳复须首辨轻重，何氏在温热复证疗法中首先强调此点，“轻者静养自愈，重者必先察其虚实。虚则调其营卫，和其脏腑，待其表里融和方愈；误用攻下清凉，必致不救；安神养血汤主之。实则主以仲景枳实栀豉汤，撤表邪而清里热”[3]。可见针对病重者:①实证则去表邪兼清里热；②虚证重调营卫、和脏腑，如若造成四损虚证者，当补其气、血、阴、阳，重在补益；③虚实夹杂者何氏提出有三法：补泻合用之法、有先补后泻之法、先泻后补之法，根据实际症状随证用之。如其所言“大凡周身俱见大实大热之症，而一二处微见虚象，则吃紧照顾其虚；周身俱见虚象，而一二处独见实症，则吃紧斡旋其实。”[3]提醒医者在补虚之时不可忘祛邪、祛邪之时不可忘补虚，必辨虚多实多、或标急本急。

3.2 实证重消食积热 清泄肝火由以上的食复、怒复可窥见温热病复发的最常见的实证是食滞胃脘证、肝火上逆证、肝郁气滞证，故治法多从脾胃、肝论治。其治则要点如下：①重消食积热。治疗食复总体以消食导滞为主，尤其是针对贪酒助热者，书中为此直接给出了清解法的经验之谈：“若温病新瘥，饮酒者，必复热，以酒味辛性热，助其余邪热毒故也，必兼烦闷干呕，口燥不纳等症，急用川黄连、葛花、金银花、连翘、枳实、焦栀子、乌梅、天花粉、枳椇子等清解之。”[3]对临床温热病患者解酒提供借鉴意义。②重清肝火。针对大怒和郁怒，治则分别为清肝泻火降逆、疏肝理气解郁。针对郁怒者，何氏提出温热郁复三症：瘕疝、痨病、蛊病。其具体方剂应用如下：“瘕疝，宜开郁正元散、茴香橘核丸等选用；成痨，宜紫菀散、劫痨散、顾氏清金散、杜瘵膏等选用；成蛊，宜当归活血汤、代抵当汤、下瘀血汤等选用，桃仁承气汤合逍遥散，加细辛、土狗末，奏功尤捷。”[3]虽然以上病症名称与中医诊断学有所出入，但足可以方测法，得出其疏肝解郁主要以行气散结、活血逐瘀为要法，临床可据此用药加减。

3.3 用前药 涤余邪此法是适应前述自复病因，其治则主要是“仍用前药，以涤其余邪则愈”[3]。此法补充了临床对于温热病患者复发作的问诊内容。但笔者以为在临床实际中，很难有明确体征确定是否患者是因为“前药”因素复作，不可控的个人因素如先天禀赋、受邪不自知、服药方法不适等或多或少均对药效有影响，所以该法在临床实际应用上值得商榷和推敲。但其清除余邪的思路仍值得借鉴，其治法不一定只有“仍用前药”，可据其症状，随证治之。但一定要考虑到温热病伏留之邪是复作重要病因。

4 小结

综上所言，《重订广温热论》对温热复证疗法可从病因病机、屡复转归结果、治则治法三方面理解和应用，但是对其中自复的病因和治疗也需进一步讨论。希能补充温热病瘥后复作的理论研究，为临床研究者提供参考。