金妙文教授辨治胃痞病经验浅析

曾晓菡 金妙文 刘军楼

金妙文，研究员，教授，享受国务院特殊津贴，江苏省名中西医结合专家，从事中医临床教学、科研工作50余载，经验颇丰，擅长治疗消化系统疾病尤其是胃痞病等。余有幸侍诊于旁，感悟颇深，现将金教授经验整理如下，以供探讨。

胃痞病为临床常见疾病，属于中医“痞满”范畴，临床表现多为自觉心下痞塞, 触之无形, 按之柔软, 压之无痛等[1]。在西医中则多归属于慢性胃炎、功能性消化不良、胃下垂等疾病范畴，患者多因上腹部胀满不适为主诉前来就诊。临床表现多为餐后饱胀、上腹部不适、烧灼感、食欲不振、嗳气等[2]。胃痞病多为慢性疾病，初始临床表现较为轻微，如若不重视治疗或失治误治从而迁延不愈则可发展为严重器质性病变。

1 病因病机

对于胃痞病的病因病机，古代文献有较多论述。《素问·至真要大论》曾云：“心胃生寒, 胸膈不利, 心痛否满”,亦云：“诸湿肿满, 皆属于脾”[3]，指出痞满的发生与脾胃关系极为密切，脾胃功能的失调均可引起痞满。谢晶日教授[4]认为胃痞的发生多与脾胃的虚弱有关，病机为脾虚失于健运。脾胃为后天之本，脾胃本身的虚弱使其御邪乏力，饮食不能腐熟、运化，水谷精微无法化生，气血生化乏源，无力运行，壅遏于内，则生痞满不适。同时古籍表明饮食的不当以及不良的生活习惯均可引起痞满，如《素问》[3]中云：“饮食不节、起居不时者……入五脏则满闭塞”。肝脏的疏泄功能易受情绪等因素的影响，当情绪失于控制，超出机体调节范围，则易影响肝脏正常的生理功能，致使疏泄失常，气机运行失畅，肝气横逆犯胃，脾胃升降失调，胃痞则生。

金教授认为胃痞病发生的病因无外乎外感寒湿、禀赋不足、饮食不节及情志失调。其基本病机为脾胃虚弱，气机郁滞，湿邪困脾，胃失和降。病理因素主要为寒湿、气滞、瘀血等。病位在胃，涉及肝、脾。寒湿之邪，多收引、重浊，脾喜燥恶湿，寒湿之邪侵袭脾胃，胃受纳腐熟功能减弱，脾运化功能受阻，则纳谷不香、腹部胀满不适。先天禀赋及饮食失养均可导致脾胃虚弱，脾胃的虚弱使水谷精微无法正常运化、输布，水谷精气的缺乏使气的生成受阻，胃气虚弱，通降不利，则觉心下痞塞。情志可影响脏腑的生理功能，古籍云：“怒伤肝，思伤脾”，忧思过虑、恼怒无常导致肝脏疏泄功能失调，气机失于调达，肝脏与脾胃同属于中焦，肝气的疏泄正常与否与脾胃的升降息息相关，故疏泄功能的异常导致脾不得升，胃不得降，升降失调，胃脘满闷不适、嗳气频频。胃痞病久治不愈，气滞、湿邪等病理因素影响血液运行，形成瘀血，则疾病入络，易诱发其他器质性病变。

2 治则治法

众医家对于胃痞病的治疗具有不同见解，李燕[5]通过临床研究证明温中健脾法可有效地缓解胃痞的满闷不适等症状，疗效颇佳。汤一新[6]则注重从脾阴入手，区分脾阴实证与脾阴虚证的不同指导下一步治疗。

金妙文教授认为胃痞病的治疗应紧扣其气机阻滞，脾虚湿困的病机，以理气和胃、健脾化湿为基本大法。其中理气和胃以治其胃失和降，气机不畅之标实之证，健脾化湿则着眼疾病发生之根本，培补脾土，化解湿邪以解本虚，此外胃痞病因复杂，治疗上除应遵循基本治法外，还应根据致病病理因素的不同，把握标本虚实主次，寒热不同灵活进行辨治。

3 常用方药

金教授依据前人经验，结合多年临床经验，总结出治疗胃痞病常用方，临证加减。

柴胡疏肝散出自《景岳全书》，主要药物组成为柴胡、陈皮、川芎、枳壳、芍药、香附及炙甘草。本方以疏肝解郁为主。金教授取香附、枳壳疏肝理气之效、芍药温和柔肝之性，以达到调节气机运行，消除痞胀之效。

半夏泻心汤出自《伤寒论》，是治疗痞满的常用方剂，主要由半夏、黄芩、干姜、人参、黄连、大枣等组成。金教授认为人参、大枣过于温燥，舍去不用，取半夏、黄连辛开苦降之意，酌用干姜助运脾阳，黄芩燥湿之效，以复脾胃升降。

参苓白术散出自《太平惠民和剂局方》，由白扁豆、白术、茯苓、甘草、桔梗、莲子、人参、砂仁、山药、薏苡仁等组成。该方为健脾常用方，主要治疗脾虚夹湿之证，该方中人参恐太过温燥，改用太子参益气健脾，加强其健脾功效，酌加炒谷芽及炒麦芽开胃消食以助脾胃运化。

金教授治疗胃痞病常用基本方药组成如下：香附、紫苏梗、炒枳壳、佛手、香橼皮、黄连、干姜、法半夏、砂仁(后下)、煨木香、炒苍术、炒白术、厚朴、茯苓、生薏苡仁、白扁豆等。方中香附、紫苏梗、枳壳、佛手、香橼皮理气、解郁、疏肝、和胃；黄连、干姜、半夏辛开苦降，寒热互用，寒热并治，复其通降；少量砂仁、木香既可加强理气之功又可佐苍术、白扁豆、厚朴化湿；茯苓、生薏苡仁、炒白术既可利水渗湿又可培补中焦，以补脾胃虚弱之根本。诸药合用，共谱理气和胃、健脾化湿之功。

临证加减：反酸、隐痛明显者加炙海螵蛸制酸止痛；食欲不振者加炒麦芽、炒谷芽、六神曲、鸡内金开胃消食；恶心、呕吐明显者加竹茹、沉香降逆止呕。受凉后明显加重者加用乌药散寒止痛，党参培补脾胃；四肢困重、乏力者加用藿香、佩兰芳香化湿。

4 验案举例

案1童某某，女，27岁。2018年7月31日初诊。患者诉胃脘时有不适，进冷食胃脘部自感痞胀，进食不当或受凉后易腹泻，时有胃脘火辣感，偶泛酸，刻下：胃脘部胀满不适，大便日行1次，欠实，小便调，脉细滑，舌质红，苔薄黄腻，曾行血生化检查均在正常范围。金教授诊断为胃痞病(气机郁滞，湿邪困脾，寒热错杂)，拟理气和胃、健脾化湿治疗。拟方如下：香附10 g，紫苏梗10 g，炒枳壳10 g，佛手6 g，香橼皮 10 g，黄连 4 g，干姜4 g，法半夏10 g，砂仁(后下)3 g，煨木香6 g，淡吴茱萸3 g，炙海螵蛸15 g，党参10 g，炒苍术6 g，炒白术10 g，厚朴5 g，茯苓12 g，生薏苡仁12 g，白扁豆 10 g，肉桂(后下)3 g。14剂，日1剂，水煎服。嘱患者切勿进食寒凉辛辣之品，放松心情，积极锻炼。二诊：2018年8月14日。患者诉胃脘部痞胀感基本控制，胃内火热感仍存，口苦，胃纳欠佳，泛酸，进食不适时腹泻，受凉后肠鸣，矢气多，脉细滑，舌质红，隐紫，苔薄黄腻。前法继进。调整方药如下：加用大腹皮10 g，佩兰10 g，凤尾草15 g，鸡内金10 g，炒谷芽10 g，炒麦芽 10 g，炒白芍10 g，去除木香、淡吴茱萸。调摄同前。后以此方加减调制1个月余，复诊诉胃脘部症状控制，无特殊不适。

按：患者以胃脘部痞胀不适就诊，辨为胃痞病。其受凉后症状明显加重伴有腹泻等脾胃虚寒之象，又兼胃脘火辣感、泛酸等热象，治疗则应以理气和胃、健脾化湿为主，辅以寒热平调。选方则采用柴胡疏肝散、半夏泻心汤及参苓白术散加减而成，又加入炙海螵蛸抑酸，肉桂、淡吴茱萸温中散寒。二诊中患者诉痞胀缓解明显，口苦、胃中火热感仍存，矢气偏多，治疗上予去除木香、淡吴茱萸等，加用大腹皮下气宽中，佩兰化湿、醒脾开胃，凤尾草清热利湿，鸡内金、炒谷麦芽开胃消食，增强食欲。调治1个月后患者症状缓解。

案2吴某某，女，56岁。2019年10月29日初诊。患者自诉平素怕冷，今年6月份游泳后出现肠胃不适，胃脘痞胀，时有隐痛及冷感，腹泻伴有肠鸣。刻下：胃脘痞胀不适，腹泻，肠鸣，胃纳一般，喜热饮。脉细滑，舌质红，隐紫，苔薄腻，金教授诊断为胃痞病(脾虚湿困，胃失和降)，拟理气和胃，健脾化湿治疗。拟方如下：柴胡6 g，制香附10 g，紫苏梗10 g，佛手6 g，香橼皮10 g，郁金10 g，淡干姜4 g，法半夏10 g，砂仁(后下)3 g，高良姜5 g，延胡索10 g，党参10 g，炒白术10 g，厚朴花4 g，茯苓12 g，佩兰10 g，炒薏苡仁12 g，炒谷芽10 g，炒麦芽10 g。7剂，日1剂，水煎服，嘱患者禁食寒凉之品，注意保暖。二诊：2019年11月5日。患者诉胃脘部痞胀、隐痛减轻，偶有肠鸣，大便日行1～2次，偏干。余无特殊不适。脉弦滑，舌质红，隐紫，苔薄黄腻。前法继进。调整方药：予去除佩兰，加用炒枳实15 g，全瓜蒌20 g，陈皮6 g。调摄同前。后患者此方加减调治半月，诉症状缓解。

按：患者平素怕冷，可知素有虚寒之象，又因外感寒湿诱发病情，腹泻等症更是表明其脾虚之象，《素问》[3]云：“脾病者……虚则腹满肠鸣，飨泄食不化”，故治疗上应以健脾化湿，温中和胃为主，加用行气止痛之品。全方运用柴胡、香附、紫苏梗等理气之品调畅气机，使用干姜、高良姜等温振脾阳，茯苓、薏苡仁、佩兰等健脾化湿，既针对湿邪、气滞等标实之象，又兼顾脾胃虚弱，不忘阳虚之本，故疗效显著。二诊中患者症状控制，稍有便干，去除温燥之佩兰，酌加破气散痞、润肠通便之药如枳实、全瓜蒌、陈皮，以助病情快速缓解。

5 总结

金妙文教授认为痞满的病因虽然多样，但大体可分为外因及内伤两大类。外受寒湿之邪以及饮食不当为外部原因或是促使疾病发生发展的推动因素，而疾病产生的根本则源于人体正气的亏虚，后天之本的不足。脾胃的虚弱、先天的不足使其不能抵抗邪气的侵入，致使气滞、痰湿、饮食积滞影响气机运行，升降失常，乃成痞满，故痞满多为虚实夹杂，其虽表现多为标实，但本虚之象多显，因此在治疗中应该掌握标本虚实，补消兼施各有侧重，寒湿重者予以温化，气滞者则以行气，虚寒者予以温补，湿热者予以清化，饮食积滞则予以消食等，但在治疗过程中则不忘本虚，补养脾胃，培补中焦理应贯彻始终。胃痞患者往往病因多样，病机复杂，单一治法往往疗效不佳，金教授主张复法治疗，药味增多，既可兼顾各种病理因素，又可标本同治。同时，金老临证多年，认为痞满中“气滞湿困”之证较为多见，湿邪困阻脾胃，或脾虚无力运化水液蕴而成湿，影响气机升降，气机郁滞，同时脾胃为气机升降之枢纽，气机运行失常，清气不升，浊气不降，水谷精微无法正常运化和输布，积蕴日久产生多种病理产物相互影响，胃失和降，痞满由此而生，因此在临床治疗胃痞病时除却时时顾护脾胃、培补脾土等，调畅气机、理气健脾在痞满的治疗中也不容忽视。金老虽然治疗中常使用理气和胃、健脾化湿之法，但也指出在临证中仍须根据患者的具体病情辨证审因，灵活施治，万不可拘泥此法，方得良效。同时胃痞病的治疗不光局限于药物的治疗，饮食以及生活习惯的调摄、良好的情绪调节同样也是不可或缺的治疗方法。