王素美教授调气散结法治疗甲亢临床经验总结

刘 蓉 王素美

随着人们生活方式的改变，如生活节奏加快、饮食习惯改变，以及周围环境的影响，甲状腺机能亢进症(hyperthyroidism，简称甲亢)的发病率呈显著增高趋势，目前已成为次于糖代谢紊乱和骨质疏松的内分泌及代谢疾病[1]。甲状腺机能亢进主要有两大特点：缠绵难愈和复发率高。其不良反应多而且危害严重，如肝功能损害、白细胞减少的发生率增高，病情严重会危及患者生命。因此治疗和预防甲状腺功能亢进症具有非常重要的意义。王素美教授根据多年中医临床经验，总结出了一套行之有效的治疗方法，现总结如下。

1 中医对甲亢的研究进展

甲状腺机能亢进症是指甲状腺腺体本身产生甲状腺激素过多而引起的甲状腺毒症[2]。在中医古代文献中并没有“甲亢”之病名，根据其发病的病机、特点和症状而言，应当属于中医学中“瘿病”的范畴。

参阅众多古籍，古人对瘿病病因病机的认识多从“实”论治。如隋代《诸病源候论·瘿候》中明确指出情志内伤及水土因素是瘿病的主要病因，其发病与气滞有密切关系；《外科正宗·瘿瘤论》中针对本病的病理因素提出全新观点，认为气、痰、瘀壅结是瘿瘤的主要病理，文中指出“夫人生瘿瘤之症，非阴阳正气结肿，乃五脏瘀血、浊气、痰滞而成”，针对本病的主要治法是“行散气血”“行痰顺气”“活血消坚”；清代《杂病源流犀烛·瘿瘤》则指出瘿多因气血凝滞，日久渐结而成；李梴《医学入门》一书中也提到:“旧分五瘿六瘤,惟薛立斋只言五瘤,盖瘿瘤本共一种,皆痰气结成,惟形有大小,及生颈项偏身之殊耳”，指出其发生与痰气郁结有关。

现代中医学对甲亢的研究颇多，总结归纳其病机多为以“实”为主或“因实致虚”[3]。司富春等[4]运用统计软件对1979年1月—2012年6月中国期刊全文数据库(CNKI)收录的中医诊治甲亢的160篇文献进行统计分析，总结出甲亢的病因病机、证候症状、治法方药等。结果显示甲亢的病机以实证为主，概括其基本病机为血瘀、气滞、火热、痰凝，发病日久则由实致虚，导致心、肝、肾等重要脏器的损伤，出现阴虚、气虚等虚证或者虚实夹杂等证候。

2 王素美教授对甲亢病因病机认识

纵观古今，众医者认为甲亢病因病机以实为主，或因实致虚，而且这样的病因病机思维，被临床医家广泛应用。王素美教授有丰富的甲亢临床治疗经验，通过系统的总结、归纳，提出独到的见解：认为甲亢多因虚起病，因虚致实，是全身属虚，局部属实的疾病。

王素美教授总结认为甲亢之虚多为气虚，并以气虚为基础衍生出各种实证。气是构成人体和维持人体生命活动的最基本物质，在生命活动过程中有十分重要的作用，主要有推动、防御、固摄等。《素问遗篇·刺法论》曰：“正气存内，邪不可干。邪之所凑，其气必虚”，可知在我们生命活动过程中气是不可替代的，机体正气充沛旺盛，则人体五脏六腑功能正常，气血不亏，血脉充盈流畅，卫外固密，外邪难以入侵，内邪难于产生，反之而为病。现代人生活节奏较快、工作压力大、饮食失节、劳逸失调。精神高度紧张、过度劳累、熬夜等不良生活方式，日久更易耗气，从而造成气虚的病理状态。气虚推动无力，停滞不前而造成气滞；气虚则气化无力，津液输布障碍而成痰、成湿；气虚则血液停滞而成瘀血；总之，以气虚为基础，产生一系列的病理产物，如气滞、痰凝、血瘀等，壅于颈前，发而为病。

3 治则治法

针对瘿病以气虚为本，气滞痰凝血瘀为标的病机认识，其治疗原则应当遵循“法随证立”“方从法出”“以法统方”，王素美教授总结出“调气散结”的重要治法。

3.1 调气包括补气和行气“气者，人之根本也”，本着“治病必求于本”的原则，将补气确立为治法之本。心气充足则神明得养，肺气充足则治节有度，脾气充足则健运水谷，肝气充足则气血顺畅，肾气充足则阴平阳秘，全身气血充足，气无所滞，痰无所聚，瘀无以生。故方中多用黄芪以健脾益气，浮小麦益气固表等。气虚可致气滞，气滞可进一步导致津液不布进而生痰，或导致血行瘀滞而生瘀血，因此，行气药在治疗甲亢中占有重要地位。《丹溪心法》中言：“气血冲和，万病不生，一有怫郁，诸病生焉”，法当顺气为先，气行则化痰、散结进而治之。肝主疏泄功能正常，则全身气机调畅，进而促进精血津液的运行输布、脾胃之气的升降以及情志活动的舒畅。故行气药多选用柴胡、佛手、香附等归肝经的药物。总之，补气与行气相结合，使气机补而不滞，行而不虚。气机升降出入有序则痰湿不生，郁结则消。

3.2 散结包括化痰与活血痰瘀阻滞是甲亢缠绵难愈的根本因素之一。痰浊既是气虚基础上生成的病理产物，又可加重气虚，并贯穿于本病的始终。血为气之帅，气为血之母，血瘀不仅导致气滞，更可因瘀血不去导致新血不生，使气血生化受到影响，进而加重气虚。故在补气行气的同时，不忘化痰、活血，津布则无聚湿成痰之虞，血行则无瘀滞之弊，达到消除气虚产生的病理产物的目的。治疗中，多选用苍术以燥湿健脾、开郁散结、疏通气机，浙贝母清热化痰，丹参活血祛瘀等。

4 验案举隅

患者某，女，32岁。因“发现颈前肿大半年余”于2018年12月5日就诊于泰安市中医医院内分泌一科门诊。患者半年前发现颈前肿大，至当地医院查甲状腺功能示促甲状腺素<0.005 μIU/L、游离甲状腺素 3.41 pmol/L、游离三碘甲状原氨酸 0.68 pmol/L，甲状腺彩超示甲状腺弥漫性肿大并血流信号丰富，双侧颈部淋巴结显示。给予口服甲巯咪唑片治疗，之后甲功指标有所好转，但仍颈前肿大，并乏力、心慌、汗出、消瘦等，遂来诊。患者平素工作劳累，现颈前肿大，情绪波动时感颈前憋闷，肢倦乏力，心慌阵作，潮热，纳可眠差，小便调，大便不成形，一日3～4行。体质量近半年来下降约5 kg。查体：体温：36.9 ℃，脉搏：108次/分，呼吸：19次/min，血压：130/80 mmHg。甲状腺触诊II度肿大，质稍韧，无压痛，活动度可，与周围组织无粘连，未闻及血管杂音。双手震颤征(+)，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心音亢进，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，胫前无黏液性水肿。舌暗淡，苔白腻，脉濡细。中医诊断：瘿病(气虚痰瘀互结)；西医诊断：甲状腺功能亢进症。治则治法：调气化痰散结。处方：黄芪50 g，党参15 g，浮小麦30 g，柴胡9 g，浙贝母20 g，苍术15 g，玄参6 g，丹参20 g，桔梗6 g，龙骨30 g，当归9 g，清半夏9 g，陈皮6 g，茯苓10 g。7剂，水煎服，每日1剂。

按：患者甲亢诊断明确，西医首选抗甲药物治疗，但患者自觉症状明显，此时在口服抗甲亢药物的同时，配合应用中药调理，效果更佳。患者长期工作劳累，体质虚弱，故王素美教授处方以扶助正气为主，并兼以行气化痰活血。方中重用黄芪、党参等补气药物健脾益气，浮小麦益气养阴固表止汗，益气时不忘补阴以培土宁风[5]，柴胡辛行苦泄，疏肝解郁；一补一行，气旺则行，行而不滞，进而使气血津液畅达周身；苍术芳香猛烈，燥湿健脾，开郁散结，疏通气机，玄参滋阴清热凉血，苍术与玄参伍，一燥一润，相互制约，相互促进，健脾益气、理气、燥湿、化痰，浙贝母化痰开郁散结，丹参活血祛瘀，龙骨入心、肝经重镇安神并敛汗，桔梗祛痰利咽载诸药上行。诸药合用，益气与行气并重，化痰与活血兼顾，患者用药后，症状改善明显。

5 小结

总体来说，王素美教授在调气散结法的基础上辨病辨证相结合，灵活加减用药治疗甲状腺机能亢进症，师古而不拘泥于古，特色鲜明，在临床取得较为满意的疗效。