提高中医儿科住院医师规范化培训质量的思考*

李 广 翟文生 杨 濛 张 建 张霞儿

住院医师规范化培训是指医学毕业生通过标准化、统一化、同质化的临床实践，掌握一名临床医师所必须具备的专业理论知识、实践操作技能和逻辑思维方法，成为合格临床医生的必由之路。儿科住院医师规范化培训对培养临床高水平儿科医师，提高儿科医疗质量有着极为重要的作用。近年来，伴随着国家“二孩”政策的实施，儿科医师短缺的现象愈发严重，每万名儿童只有4名儿科医生，更令人担忧的是，儿科医师的能力存在显著的区域性差异，更需要建立完整的儿科医师培训体系。自2013年起，每年有近百名中西医结合、中医、针灸推拿等专业毕业生及研究生在我院参加住院医师规范化培训。而儿科作为我院的“龙头科室”之一，是国家临床重点专科、国家中医药管理局重点学科、重点专科，为住院医师培训的必转科室,但是儿科病理生理与成人有显著差异，且病种多、起病急、病情变化快,还涉及到中医、西医差异性的各种知识，如何在短时间的轮转中，既能提高规培医生中医基本功，又能使规培医师掌握儿科疾病的诊疗规律，尤其要能突出中医特色，提高规培生的业务能力,进而提高规范化培训的培训质量，是值得思考的问题，就我们在临床带教中发现的问题以及如何提高规范化培训的质量阐述如下。

1 转变思想 完成角色转换

住院医师规范化培训是由学生向临床医生转变的必经过程，在学校学习阶段，是以学生的身份在老师的指导下按书本的要求去学习知识，并没有与患儿及其家属建立医患关系，因此不能真正像临床医师一样去独立询问病史、查体，提出诊疗方案，并给患儿及其家属面对面的沟通。进入规范化培训之后，如果还是以学生的身份，不能完成角色转变，就会出现缺乏责任心、学习上进心及沟通技巧等情况，极其不利于规培生的成长。所以在规范化培训过程中，应当让规培医生尽快完成角色转换，让他们以一个临床医生的身份完成临床各项诊疗活动，比如独立接诊、独立管床，但带教老师需做到“放手不放眼”。从患儿进入病房的第一时刻开始，到患儿出院及出院后的随防，包括采集病史、体格检查、诊疗方案制定、病历书写、三级医师查房、会诊、疑难病例讨论等所有的诊疗活动，都由规培生自己独立完成，我们科室除了要求上述内容，还要求规培生每周举行1次小讲座，每人10 min左右，以拓宽认识，培养临床思维。所以只有从身份及心态上快速完成角色转变，才能有更强烈的责任感，进而迅速提高临床技能及沟通技巧，快速成长为一名合格的儿科临床医生。

2 重视中医基础理论 发挥中医特色

理论是实践的基础，很多规培生中医基础知识欠缺，加上很多老师在带教过程中过分西化，专业课程大都是规定的课程或统一的教学课件[1]，不重视中医经典的学习及中医临床思维的培养，而临床上也不重视中医基础知识的培训，导致规培生普遍存在中医基础知识薄弱的现象。所以我们尤其重视规培生平时加强中医经典的学习，在医院规范化培训，办公室组织每月背诵中医经典条文及方剂的基础上，会定期让我们儿科老前辈给规培生及青年医师举行中医方面的讲座，并要求带教老师平时查房时着重讲解疾病的中医诊疗思路，出科考核中加强中医基础方面的内容，以提高规培生的中医基础水平。除了通过读和学经典，学生还需要具备对经典的批判性继承能力、创新能力, 把经典化为己用[2]，只有这样才能成为真正具有中医思维的人才。

在临床中多数医师都习惯首先使用内治法，这会造成中医儿科规培生及年轻医生的诊疗手段过于单一，此外西医在处理儿科急危重症方面有明显优势，但中医儿科的培训方式如果完全“一刀切”地参照西医，则难以发挥中医特色，故我们特别强调对中医儿科特色诊治方法的学习与运用。例如：如何审苗窍、辨斑疹、察指纹等。小儿脉诊与成人不同，7岁以下小儿切脉应“一指定三关”，小儿病理脉象主要为“六纲脉”，即“浮、沉、迟、数、有力、无力”六种。3岁以下小儿应察指纹，弄清楚“风、气、命”三关及指纹的辨证纲要。《小儿药证直诀》创立了“面上证”“目内证”的诊断方法，且首创儿科五脏辨证体系，提出心主惊、肝主风、脾主困、肺主喘、肾主虚的辨证纲领。以上均是中医儿科特有的诊疗方法，在带教过程中应着重讲解。

在治疗方面，亦有中医儿科特别之处。因多数中药口感苦涩，婴幼儿服用中药较困难，但小儿肌肤柔嫩，脏气清灵，随拨随应，且外治之法，可在患儿无痛苦、无察觉中使疾病得到治疗，故中医自古就有“良医不废外治”之说。故在培训中，应重视对外治法的学习与运用，鼓励运用多种治疗方法以取得快速疗效。比如对于小儿发热、厌食、腹痛、泄泻、斜颈等病，采用推拿按摩疗法；针灸治疗小儿遗尿；“三伏贴”“三九贴”预防小儿呼吸、消化系统疾病；佩戴药袋可增进食欲、温脾理气治疗小儿厌食；近年来，中药膏方“棒棒糖”可健脾开胃、消食化积治疗小儿消化不良、厌食症。这些都是发挥中医思维、突出中医特色在儿科方面的应用，在带教过程中应当让规培生多学习、多体会、多运用。

3 培训规培生“动手能力”

中医院校学生“动手能力”普遍不强，很多操作只是在书本上学习过，或者实习的时候见着老师做过，而自己没有亲自操作过，临床上儿科常用的操作，比如腰椎穿刺术、骨髓穿刺术、胸腔穿刺术及中医的“望、闻、问、切”等技能，尤其心肺复苏、气管插管等急救方法，只有通过亲自动手才能更加深刻地掌握，医院每年会组织急救方面的培训，但中医“望、闻、问、切”的培训，还是在临床实践中才能提高，故带教过程中，只要有合适的机会，都应该让规培生动手，培养他们的“动手能力”，才能在下一步的临床工作中更快地提高。

4 加强医患沟通能力的培养

有效的沟通不仅能为治疗疾病提供信息，促进疾病的好转,减少医患纠纷的发生，而且是医生人文关怀的重要体现。儿科素有“哑科”之称，患儿不能准确地描述病情，且可能会出现不配合、恐惧甚至哭闹等情况，在诊疗中患儿往往存在沟通困难的情况。此外多数家长过分溺爱孩子，存在对规培医生、年轻医生不信任现象。加上带教老师及规培生本人对沟通不够重视，故规培生在面对患儿及家长不配合时，常感到手足无措。规培医院应专门开设沟通技巧方面课程，如儿童心理学、社会学等，使规培生更多地了解儿童心理变化的规律；同时学生应当加强培养自己的爱心及耐心，运用适合儿童思维和行为的方式进行沟通，与患儿建立朋友关系、取得患儿的信任，以达到有效沟通的目的。此外，我们应当站在家长的角度，理解孩子生病时家长的焦虑，并多与家长沟通病情及预后，只有这样才能更有利于对患儿病情的了解并制定出合适的治疗方案。

5 重视科研能力培养

传统教学模式下培养的规培生在遇到问题的时候只会照本宣科，不懂得横向联系，缺乏创新意识，科研能力和科研意识相对薄弱。科研教学不仅有利于规培生思路的扩展，还能反向思考临床存在的不足。如果忽视了科研教学，临床中如果遇到新的、疑难的问题，规培生就没有思考、创新的能力。所以在教学中需要教授学生检索文献的方法，并穿插学科发展前言、医学科研知识的讲解，以开阔科研思路，使规培生具备循证实践的基本能力。尤其对参加规培的专业学位的硕士而言，科研思维的形成在一定程度上能够带来对临床惯例的重新审视，发现一些临床亟需解决的现实问题, 最终转化为生产力[3]。

6 加强英语学习

医学英语是医学院校中大学英语的重要部分。但是，医学英语的教学课时较短，远远满足不了学习的需要[4]。国际交流的广泛加强以及医学知识的快速更新，同时查阅相关领域的最新动态，都要求我们必须要提高医学英语的水平。但是，传统的英语教学更侧重于语言知识的传授，而未能重视专业英语实际应用能力。再者，繁忙的临床任务，使得规培生忽视了专业英语的学习。所以要加强医学专业英语的学习和使用，比如阅读及翻译英文文献、使用英语交班、参加国际会议等，以提高专业英语水平。

7 严格出科考核

住院医师规范化培训的考核制度由日常考核、公共科目考核、出科考核及结业综合考核等项目组成。其中出科考核是指规培医师在轮转完一个科室后由相应科室组织的考核。它不仅能检验科室的教学质量和培训效果，而且可以检测规培医师的职业道德、理论知识及临床技能，故严格的出科考核能够起到反馈评估与监督控制的重要作用。我们科室的出科考核包括病历考核、日常考核、理论考核及技能考核四部分，其中病历考核及日常考核占分40%，由带教老师根据规培医师平时病历书写情况打分，日常考核包括夜班数量、管床数、考勤、医德医风等内容；而理论考试及技能考核由科室统一安排，共占分60%，理论考试由规培主管及带教老师根据本科室优势病种及规培大纲建立科室出科考试试题库，并及时更新，考核时由规培主管随机抽取试题以保证考核公平公正，技能考核包括两部分内容，一部分为中医四诊及西医体格检查，亦做成题库由考生随机抽取，另一部分为临床接诊，由考生随机选择在院患儿，通过病史采集、体格检查后，提出诊断及治疗方案并完成首次病程记录及入院病历书写，监考老师全程陪同并可以现场提问，最后由监考老师根据考生表现打分。严格的出科考核不仅能够督促规培生加强平时学习，并且可以检测带教过程中的不足，为进一步改进带教重点提供参考。

8 加强带教老师责任 “教学相长”

部分带教老师“重临床、轻教学”，加之临床工作任务繁重，往往只让规培生帮忙完成临床任务，而缺乏教学主动性，且带教老师临床带教水平参差不齐，需提高临床带教水平，故医院每半年会开展规培带教讲座及培训以提高带教能力。传统的中医师承模式是人才培养的一大特色。中医儿科的名医少，师资有限，可以尝试“一师带多徒”“一徒跟多师”和“集体带，带集体”的新型带徒方式[5]。也可以把多媒体教学、案例教学等手段用于中医儿科住院医师规培的教学中，还可以让带教老师定期把名医名家遇到的典型案例加以整理，让规培生及年轻医生一起讨论，有助于提高学员的临床思辨能力，这么做可以增强带教老师的教学责任和义务，又能增加学员主动学习的热情，既有效提高受训医师临床技能，又能增加师生感情，达到教学相长的目的。

我们在中医儿科住院医师规范化培训中经过不断思考、探索和总结，取得良好的效果，但也有一些不足，如个别住院医师学习主动性差，缺乏吃苦耐劳的精神等[6]。运用信息化手段实现对规培医师进行精细化管理，进一步加强对各级带教老师的教学质量考核评价及完善奖惩机制，提高带教老师的教学效率以最大化地提升学员的整体学习质量，是我们下一步努力和探索的方向。