从心络微型癥瘕理论探析冠状动脉微血管病变的病因病机

乔 洵，陈晓虎，阮雪莲，沈 乐，俞 鹏，孙伟新

（1.南京中医药大学附属医院，江苏 南京 210029；2.江苏省中医院，江苏 南京 210029）

冠状动脉微血管病变（coronary micro vascualdisease，CMVD）是指由于冠状动脉微血管结构或功能异常，患者具有典型劳力性心绞痛症状，运动平板试验阳性，但冠状动脉造影提示并没有大血管狭窄。关于冠脉微血管疾病的研究［1］已跨越半个世纪，1973 年由Kemp 首次提出的X 综合征到如今的冠脉微循环病变，2012年一项欧洲随访研究显示，近1/3的男性和2/3 的女性患者未发现阻塞性冠脉疾病，但具有典型心绞痛症状的主要心血管事件和全因死亡率显著高于对照组人群（P＜0.001），2013 年欧洲心脏病学会正式将此病列入冠心病的临床类型［2］。近年研究表明［3-4］，非阻塞性冠心病比最初认为的更为常见，但目前冠心病的诊断和治疗仍基于阻塞性冠心病模式［5］，医者过分重视现代医疗检查手段下可见之血管狭窄，忽略了冠脉微血管对冠状动脉血管的调节作用，因此，目前西医治疗冠脉微血管病变的临床疗效欠佳。心络微型癥瘕理论是在中医整体观念和辨证论治的基础上，以络病学说为核心，五行为枢纽，痰湿、瘀血为疾病转归的中医学术体系，认为冠脉微血管病变属于络病范畴，以通络为治疗准则，以络病学说为理论基础，形成微型癥瘕理论。本文通过从心络微型癥瘕角度探析冠脉微血管病变的中医病因病机，以期为其临床治疗提供新的思路，从而充分发挥中医药的特色优势。

1 中医对冠脉微血管的认识

1.1经络、脉络之溯源探流 根据冠脉微血管病变的典型劳力性心绞痛表现，传统中医将其归属于“胸痹”“胸痹心痛”“真心痛”等范畴，汉代张仲景提出了经典病机——“阳微阴弦”，意指上焦阳虚不展，下焦阴寒内盛，阴乘阳位，胸阳痹阻，遂成胸痹。经后世整理认为，其主要病机为心脉痹阻。究其脉者为何？《内经》曰“经脉为里，支而横者为络，络之别者为孙”，首将经、脉二者概念分离，指出络脉是由经脉支横别出、逐层细分、纵横交错地分布于脏腑组织间的网络系统，是维持生命活动和保持人体内环境稳定的网络结构［6］。络脉分为经络与脉络，经络为运行经气的通道，亦称气络，脉络为运行血液的通道，亦称血络［7］。经络主气，气主煦之，经络统领脉络，使血液运行并实现其生理功能而不溢出脉外或凝滞脉中；脉络主血，血主濡之，脉络承载经络，使经气运行有道而周于五脏。是故古人认为胸痹病机为心脉痹阻，体现在运行无形之气的经络或承载有形之血的脉络通道瘀滞不通。

1.2冠脉微血管之常 冠脉微血管主要由微小动脉调节血流量，微小动脉又分为大型（直径100～200 μm）、中型（直径40～100 μm）、小型（直径＜40 μm）［8］，其根据心肌的代谢需求进行舒缩，将营养物质和氧气运送到心脏各处，从而保证心脏生理功能正常运行。经脉络属脏腑，沟通表里，是人体运行气血的通路，这种由经脉支横别出、逐层细分的网络结构与现代医学中小血管及微循环的结构吻合。经络主气，气化无形，使神精气清，为机体功能活动的基础。脉络主血，血脉有形，阴柔濡润合成有形之体，使肉生形充，为有形物质生成提供能量。

1.3冠脉微血管之变 冠脉微血管病变是由于微血管结构或功能异常等多种原因，经过较长的病程最终导致微血管重塑，需要借助现代仪器才能观察到的微观病理变化。这种病程久、发病隐匿的疾病类型属于中医“络病”范畴。络病一词最早出现在《内经》，汉代张仲景首创活血化瘀和虫蚁搜剔通络法治疗络病，后由叶天士完善络病体系并形成理论，认为络病亦可分虚实，痰、瘀为贯穿络病的病理因素，是络脉瘀阻甚则络脉损伤而最终形成络病的根本病因病机，他提出的“久病入络”“久痛入络”“初为气结在经，久则血伤入络”［9］为整个理论核心观点，用来阐释其初病多为气病在经，若治不得法或经久不愈，在外邪或络虚时，病邪深入，由经入络，由气至血，络脉损伤，气血壅塞，痰瘀互结，形成微型癥瘕，痹阻络脉，遂成络病。《金匮要略》论述了癥瘕的病因病机为正虚邪实、气滞血瘀。隋代巢元方《诸病源候论》首次正式将癥瘕作为病名论述:“癥瘕者，皆由寒温不调，饮食不化，与脏气相搏结所生也。”指出癥瘕是“邪气”聚而成形，久而成积的病理变化。《丹溪心法》曰“积者有形之邪，或食、或痰、或血，积滞成块”，《血证论》曰“瘀血在经络脏腑间，则结为癥瘕”，指出癥瘕形成的“邪气”为有形之邪积聚而成。现代吕仁和教授在结合“癥瘕”的历代认识过程后，提出了“微型癥瘕”理论，指出这种癥瘕与传统肉眼可见或者触手可及的癥瘕不同，是需要借助现代仪器才能观察到的微观病理变化，但病因病机类似，均为痰湿、瘀血等病理因素阻塞脉络，而致气机失调，气血津液生化不畅，脏腑失养，所以称之为“微型癥瘕”［10］。这与显微镜下观察的冠脉微血管病变病理机制类似，二者存在共通之处。

2 络虚为发病之本

2.1脾虚为络虚之基础 脾为“后天之本”，主运化，为气血生化之源。脾主运化体现在对水谷精微的消化、吸收以及脾进一步将吸收的水谷精微化生成精、气、血、津液以营养全身的过程［11］。脾胃同居中焦，脾升清，胃降浊，二者相辅相成，为人体气机升降之枢纽。脾土健运则升降有序，纳运有常，精微得化，气血无所滞，痰浊无所生。心脾为母子关系，子病及母，母病及子，相互影响，主要体现在血液的生成与运行上。血来源于脾传输的精微物质，心血供养脾以维持脾正常的运化机能。而水谷精微物质通过中焦枢纽—脾胃，升清降浊，上输于心肺，注于心脉而化赤为血。一旦脾气受损，则枢纽失去制衡，气机失调，清阳不升，浊阴不降，心血生化无源，心络空虚，而致气血运行不畅，生痰化湿，病久入络，癥痹心络。治病求本，究痰瘀形成之因，应活血化痰，究痰瘀形成之本，应调理脾胃。调理脾胃应以燥湿健脾为主，可选用二陈汤为基本方，稍佐川芎、川郁金、三七行气活血祛瘀之品。同时须权衡痰浊、瘀血之轻重，合理配伍化痰药与逐瘀药，痰瘀同治，以达到通络的效果。

2.2肝肾虚衰为络虚之内在因素 《素问·遗篇》曰“正气存内，邪不可干”，表明正气充足与否在疾病发生、发展中的重要作用，与“邪之所凑，其气必虚”相呼应。《金匮要略》曰“络脉空虚，贼邪不泻，或左或右，邪气反缓，正气引邪……”指出络脉空虚是内合外邪的原因，也是疾病迁延不愈的症结所在。男子以肾为先天之本，肾藏精，女子以肝为先天之本，肝藏血，主疏泄，调气机。若患者年老，肝肾不足，精血亏虚，络脉空虚，则心络必然受累。心脾为母子关系，心病则脾胃受累，脾胃又为后天之本，若患者饮食不节或年老脏气衰弱，则气血生化无源，而致心络空虚，若此时“外邪”乘虚而入，气血阻滞愈甚，络虚愈甚，反过来又加重气血阻滞，使本病迁延难愈。所以在治疗上通络与扶正祛邪应相辅相成。常以人参补中益气以行气，麦冬滋阴生津，当归养血以活血，鹿角胶、紫河车、龟板等血肉有情之品益髓填精，适当佐以通络理气等药物，使补虚通络同时无滋腻碍胃之虞。

3 微型癥瘕为发病之标

3.1肝郁为微型癥瘕发生之先导 肝藏血，主疏泄，喜调达而恶抑郁。脉络为经脉逐级细分的网状结构，其虽迂回细小，却为实现心之生理功能的基础，但也“易滞易瘀、易入难出、易积成形”［12］，故多数学者认为治疗络病应“以通为用”。肝主疏泄功能正常是脉络通达的关键，主要包括疏导气机、调畅情志和调节血脉。一方面，肝木可疏利调达中焦脾土，协调脾胃升清降浊这一功能正常运行，以保证精微物质的消化、吸收及传送五脏六腑、四肢百骸［13］；另一方面，肝可协助气血的运行，“肝气通则心气和，肝气滞则心气乏”［14］，肝与心互为母子关系，犹如水与舟，水通则舟行，水壅则舟停。肝郁成为微型癥瘕发生的先导病理机制在于肝失疏泄，气机阻滞。《丹溪心法》曰：“气血冲和，万病不生，一有怫郁，诸病生焉。”其中郁为阻塞不通之意，意指气血运行不畅，则痰湿、瘀血等继发病理产物接踵而至，故肝郁为微型癥瘕发生之先导，临床也常用柴胡、枳壳、香橼、佛手、百合等疏肝理气助心行血。

3.2痰湿、瘀血为微型癥瘕发展之转归 心的生理功能需要在肺、脾、肾共同作用下，经过一系列气化才能完成，而这些脏腑间的联系以及心主血脉的功能均需要经心络联系才能实现，而心络又为中空之器，实而不能满，因此心络以通为用，需要时刻保持经络气机通畅，故痰、瘀为形成心络微型癥瘕贯穿始终的病理因素，由“外邪”或心络本身虚衰引起心络气血运行失常，生痰化瘀，形成微型癥瘕病理产物胶着于心络。痰瘀为贯穿络病始终的病理因素，患者年老或饮食不节可致运化失常，气血生化无源最终造成气机阻滞，影响气血津液运行，久则生痰化湿，行成癥瘕，而癥瘕的形成反过来又加重气机瘀滞的状态，故叶天士根据临床经验提出辛香药物通络的观点，后世则根据“络病-血管系统”总结出常用通络八法，如虫蚁通络法、散寒通络法、活血化瘀通络法、祛湿逐痰通络法、补气活血通络法、祛风散邪通络法、解毒通络法、柔肝熄风解痉通络法等。临床上常选用辛味药、藤类药和虫类药治疗，使瘀去络通。

4 小 结

冠脉微血管病变是指微循环灌注不足导致组织缺血的状态。目前快节奏的生活、熬夜以及饮食不节等不良习惯使人们多为脾虚、肝郁体质，加上现在医者多关注器械检查解剖学病理状态，忽略了患者自身以及不可见之微血管对冠脉供血的调节作用，因此西医对于冠脉微循环病变治疗效果不佳。就冠脉微血管病变而言，中医认为是久病入络导致，肝肾虚衰为内生源动力不足，为疾病发生的内在因素。脾虚则运输转化精微物质的功能受阻，乃发病的基础；微型癥瘕是疾病发生的导火索，肝郁为微型癥瘕形成的先导，继而引起气血津液的运行异常及内生病理物质赘生，形成痰湿、瘀血，贯穿于整个疾病过程，各致病环节相互影响，又兼并存在，故在临床实践中，应注重整体观念、辨证论治，从整体、全面的视角诊治冠脉微血管病变。