双束带袢钢板原位重建治疗RockwoodⅢ-IV型肩锁关节脱位的效果

(简阳市人民医院骨科，四川 简阳 641400)

肩锁关节脱位是一种临床常见损伤，患者大部分有明确外伤史。肩锁关节脱位患者肩部明显疼痛，上肢外展、上举时疼痛加剧，一般患侧肩部可见明显高起，患侧与健侧对比明显[1]。根据Rockwood分型肩锁关节脱位可分为6种等级，其中Ⅰ型、Ⅱ型肩锁韧带及喙锁韧带未完全断裂，可采取外固定方式治疗；Ⅲ型及以上分型肩锁韧带及喙锁韧带完全断裂，肩锁关节稳定性完全丧失，外固定不能达到满意效果，需行切开复位内固定、肌肉动力重建术等手术治疗[2-3]。双束带袢钢板原位重建是临床治疗肩锁关节脱位常用术式，而相关的研究报道较少见。本研究选取我院92例肩锁关节脱位患者为研究对象，探讨双束带袢钢板原位重建治疗RockwoodⅢ-IV型肩锁关节脱位的效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选取我院2015年5月至2017年5月收治的 92例肩锁关节脱位患者作为研究对象。纳入标准：①根据临床症状、影像学检查结果及《临床诊疗指南》[4]中关于肩锁关节脱位的诊断标准确诊为肩锁关节脱位；②患者与家属知情并签署同意书；③单侧肩锁关节脱位，外伤发生至就医不超过2周；④年龄18～60岁。排除标准：①合并其他恶性肿瘤疾病；②精神疾病；③影响生活质量的其他躯体运动障碍；④存在明显出血倾向或严重凝血功能障碍。根据随机数字表法将患者分为观察组和对照组，每组46例。观察组中男35例，女11例；年龄19～57岁，平均(41.42±10.29)岁；致伤原因：交通事故伤27例，摔伤13例，坠落伤5例，撞击伤1例；左侧关节脱位25例，右侧21例；RockwoodⅢ型27例，Ⅳ型19例。对照组中男33例，女13例；年龄18～59岁，平均(42.66±10.16)岁；致伤原因：交通事故伤29例，摔伤11例，坠落伤6例；左侧关节脱位24例，右侧22例；RockwoodⅢ型25例，Ⅳ型21例。本研究2组患者临床资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)。本研究经我院医学伦理委员会批准。

1.2 方法

对照组使用锁骨钩钢板治疗。全身麻醉后气管插管，取“沙滩椅”位，做1个长8～10 cm绕肩峰弧形切口，切口内侧止于锁骨中点。充分显露肩锁关节，清理肩锁关节受损的关节软骨盘。用模板测量肩锁关节复位需要的钢板长度和钢板预弯程度。将长度和预弯程度满足复位要求的钢板的钩突插入肩锁关节后方肩峰下，用螺钉将钢板固定在锁骨上。修复斜方肌、三角肌、韧带和关节囊。生理盐水冲洗切口后充分进行负压引流，逐层缝合伤口。术后1年，取出钩钢板。

观察组采用双束带袢钢板原位解剖学重建治疗。全身麻醉后气管插管，取“沙滩椅”位。于锁骨远端至喙突尖方向做长约10 cm切口，逐层切开显露锁骨远端上表面。清理肩锁关节受破坏的关节软骨盘。深度解剖显露喙突。分别用φ2 mm的克氏针在锁骨和喙突上钻孔后再使用φ3 mm钻头扩孔。钻孔和扩孔过程注意与相邻骨保持距离，避免穿破骨皮质。用2号外科缝线穿过锁骨和喙突上的孔，手法复位肩锁关节后用克氏针临时固定。C型臂X射线机确认肩锁关节复位情况，满意后根据测量袢的长度选择合适的Endobutton袢钢板以保持肩锁关节间隙间距并安装双束带，并用外科缝线将钢板绑紧。然后再取一块Endobutton袢钢板固定在锁骨上表面的袢环中，并将袢钢板固定在锁骨上后拔除克氏针。生理盐水冲洗伤口后充分负压引流，然后逐层缝合伤口。

术后48 h内2组患者冷敷切口部位，并给予抗生素预防感染。住院期间对患者进行手指并拢、分开或握拳等康复训练，组织患者学习肘关节伸曲、前臂旋转、肩关节前屈、后伸等锻炼，术后随访1年。

1.3 观察指标

比较2组患者手术时间，术中出血量，住院时间，不同时间肩锁关节间隙间距，喙锁间距，Constant-Murley肩关节评分，Karlsson评分优良率及再脱位、锁骨喙突骨折等并发症发生情况的差异。Constant-Murley肩关节评分包括疼痛(15分)、日常生活活动(20分)、最大活动范围(40分)、肌力评定(25分)4个方面，共计100分，得分越高，肩关节功能越好[5]。Karlsson评分：肩关节活动无障碍，上肢肌力正常，且无疼痛感，肩锁关节间隙≤5 mm为优；肩关节活动轻度受限，轻微疼痛感，肩锁关节间隙5～10 mm为良；肩关节活动明显受限，疼痛感明显，肩锁关节间隙>10 mm为差[6]。使用SF-36量表评价患者术前和术后1年的生活质量，每项共计100分，共8个维度：总体健康、社会功能、活力、躯体疼痛、生理功能、生理职能、情感职能以及精神健康，评分越高，生活质量越好[7]。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 手术情况

患者手术时间、术中出血量、住院时间比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 患者手术情况比较

2.2 随访情况

术后6个月，观察组患者失访2例，在访44例；对照组无失访病例，在访46例。术后1年，观察组失访6例，在访40例；对照组失访8例，在访38例。

2.3 不同时间肩锁关节间隙间距、喙锁间距和肩关节评分情况

术前及术后6个月，2组患者肩锁关节间隙间距、喙锁间距、Constant-Murley肩关节评分比较，差异均无统计学意义(P>0.05)；术后1年，观察组肩锁关节间隙间距和喙锁间距均小于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，Constant-Murley肩关节评分高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

2.4 术后1年Karlsson评分优良率情况

术后1年，观察组Karlsson评分优良率为97.50%(优27例，良12例)，明显高于对照组的76.32%(优18例，良11例)，差异具有统计学意义(χ2=6.044，P<0.05)。

2.5 术前和术后1年生活质量评分比较

术前2组患者SF-36生活质量评分比较，差异均无统计学意义(P>0.05)；术后1年，观察组生理功能、生理职能、总体健康、躯体疼痛、活力评分高于对照组，差异具有统计学意义(P<0.05)，社会功能、情感职能以及精神健康评分组间比较差异均无统计学意(P>0.05)，见表3。

表2 患者不同时间肩锁关节间隙间距、喙锁间距和肩关节评分比较

表3 患者术前和术后1年生活质量评分比较分)

2.6 并发症发生情况

所有患者均未出现肩锁关节再脱位、锁骨喙突骨折等并发症发生。术后1年，对照组出现肩部疼痛7例，发生率为18.42%(7/38);观察组无疼痛患者出现，组间比较差异具有统计学意义(χ2=5.997，P=0.014)。

2.7 典型病例

典型病例1，观察组病例张某，男，30岁，摔伤致左侧肩锁关节脱位，周围软组织肿胀，左肩持续性疼痛，活动受限，无法外展上举。手术治疗前的X射线检查示左肩锁骨外端明显向上移位(图1a)，诊断为左肩锁关节脱位。经双束带袢钢板原位解剖学重建手术治疗，术后1年X射线复查示左肩锁骨外端复位稳定，无异常(图1b)。

a：术前;b：术后1年

典型病例2，对照组病例谢某，男，49岁，摔伤致右侧肩锁关节脱位，周围软组织肿胀，右肩持续性疼痛，活动受限，手术治疗前的X射线检查示右肩锁骨外端明显向上移位(图2a)，诊断为右肩锁关节脱位。经锁骨钩钢板复位手术治疗，术后1年X射线复查示右肩锁骨复位良好(图2b)。

a：术前;b：术后1年

3 讨论

肩锁关节脱位常见于青壮年，多由外伤引起[8]。肩锁关节脱位患者上肢活动受限，疼痛感明显，严重影响日常生活。治疗肩锁关节脱位的关键在于复位并维持复位结果，对于Rockwood分型Ⅰ型和Ⅱ型患者，因喙锁韧带未完全断裂，采取背带固定的方式复位，并用三角巾悬吊2周左右即可恢复，若喙锁韧带损伤较为严重，可延长悬吊时间至4～6周，之后可进行康复性锻炼[9]。对于Rockwood分型Ⅲ型以上患者，喙锁韧带完全断裂，外固定治疗很难保证关节稳定性，且外固定治疗容易引起肩锁关节畸形愈合、肩部肌肉萎缩等并发症，需要进行切开复位内固定治疗[10]。因喙锁韧带完全断裂，在治疗后常常会出现瘢痕组织，韧带承受能力和稳定性明显下降。肩锁关节稳定性的影响因素较多，恢复喙锁韧带和肩锁韧带的功能有助于恢复肩关节原有的生物力学特征，进一步保证肩锁关节的稳定性，提高手术效果[11-12]。

双束带袢钢板技术治疗肩锁关节脱位受到国内外学者的广泛关注，使用该技术进行肩锁关节韧带重建取得了较好效果[13-15]。钢板固定，袢环通过纽扣固定喙突和锁骨，使肩锁关节复位，恢复肩锁关节解剖关系[16]。本研究结果发现，术后1年，肩锁关节间隙间距和喙锁间距较术前显著减小，说明双束带袢钢板原位重建技术和锁骨钩钢板内固定技术对复位肩锁关节均有较好效果。带袢钢板和环线共同固定锁骨与喙突时因袢环大，弹性好，能替代喙锁韧带功能，有效保持锁骨与喙突解剖学关系，更好地保持锁骨的旋转活动[17]。通过测试发现，袢环的强度比喙锁韧带高40%左右[18]。使用袢环可获得早期强固定，并且可维持肩锁关节微动功能及肩锁关节力学稳定，使其更接近生理状态[19]。观察组患者术后1年Constant-Murley肩关节评分和Karlsson评分优良率均优于对照组，也充分证实了双束带袢钢板原位重建技术治疗肩锁关节脱位的优势。观察组患者术后1年生理功能、生理职能、总体健康、躯体疼痛、活力均显著高于对照组，这与锁骨钩钢板内固定技术会引起术后疼痛有关。锁骨钩钢板内固定治疗时，锁骨钩占据锁骨与肩峰之间的间隙引起疼痛，患者肩关节活动时有异物感，对其术后生活质量造成影响，而双束带袢钢板原位重建则无该问题[20]。

在双束带袢钢板原位重建手术过程中需要注意：①应彻底清除肩锁关节软骨盘损伤组织，若清除不彻底，易引起创伤性关节炎，加重患者术后疼痛；②钻孔过程中需用定位器做阻挡，避免钻孔过深损伤臂丛和腋动脉；③钻孔前充分显露锁骨及喙突，避免打偏钻孔；④喙突钻孔位置选择基底根部，避免发生钢板内陷；⑤将锁骨压低至解剖复位再测量锁骨上缘至喙突基底距离，避免术后遗留半脱位，影响治疗效果。

综上所述，双束带袢钢板原位重建治疗RockwoodⅢ-IV型肩锁关节脱位效果好，能有效恢复肩关节功能，是一种可靠的治疗方法。