Charlson共病指数与慢性心力衰竭患者预后的相关性研究

陈阳希，张兴虎，杨 翔，张 瑗，贡 歌，万文辉

0 引 言

心力衰竭是一种危及生命的复杂临床综合征，是各种心脏疾病的终末阶段，心力衰竭患病率随年龄增加而显著上升。《中国心血管病报告2018》估测目前我国心力衰竭患者约450万人[1]。慢性心力衰竭(chronic heart failure, CHF)患者常伴有多种慢性疾病共存，研究显示65岁以上CHF患者中无合并症的仅占4%，而55%患者有4种以上疾病共存[2]。共存病不仅增加临床诊断治疗的复杂性，也影响CHF患者生活质量、增加住院费用及不良预后风险[3-4]。但目前国内外针对CHF伴有多病共存研究报道较少，且针对共病评价无统一标准。Charlson共病指数(Charlson comorbidity index, CCI)是以临床结局为导向的共病量表[6]，应用广泛，已被证明对多种疾病患者短期和长期死亡率具有较好的预测作用[7]。但CCI在CHF患者中的研究较少，本文通过对CCI与CHF患者预后的相关性研究，以期为更合理进行CHF的综合管理及多学科诊治决策提供一定的研究支持。

1 资料与方法

1.1 一般资料回顾性分析2015年1月至12月东部战区总医院心内科及老年病研究中心连续收治的主要诊断为CHF的240例患者临床资料，男141例(58.8%)，女99例(41.2%)，平均年龄(71.03±13.89)岁，纽约心脏病协会(NYHA)分级Ⅲ～IV级152例(63.33%)。CHF诊断参照中国心力衰竭诊断和治疗指南[8]：具备心力衰竭的症状体征；左心室射血分数(LVEF)减低或正常；B型利钠肽(BNP)>35 pg/mL,氨基N末端B型利钠肽前体(NT-proBNP)>125 pg/mL。排除标准：临床资料不全；24 h内出院；此次合并急性冠脉综合征入院；接受肾脏替代治疗的终末期肾病患者；接受器官移植的患者；姑息治疗的患者。1年内重复住院患者取首次记录。入选研究对象并记录患者的一般临床资料，包括性别、年龄、疾病史、疾病诊断、吸烟史、饮酒史、心功能分级、心脏超声、实验室检查、治疗方案等。

1.2共病评价采用CCI对患者的共病状态进行量化评价。CCI评分标准为：心肌梗死1分，心力衰竭1分，周围血管病1分，脑血管病1分，痴呆1分，慢性肺部疾病1分，结缔组织病1分，溃疡病1分，轻度肝脏疾病1分，糖尿病1分，有并发症的糖尿病2分，偏瘫2分，慢性肾病2分，重度或严重肝脏疾病3分，白血病2分，恶性淋巴瘤2分，恶性肿瘤未转移2分，恶性肿瘤并转移6分，获得性免疫缺陷综合征6分[6]。本研究CCI不纳入年龄评分。将CCI得分≤2分定义为低共病组，CCI得分>2分定义为高共病组。因研究对象为CHF患者，故心力衰竭不计入CCI总分。

1.3随访所有患者在初次住院后采用门诊及电话随访至2017年12月，终点事件包括全因死亡、心源性死亡(泵衰竭、心源性休克、恶性心律失常、猝死等)，并记录住院时间及心衰再入院，死亡为随访终点。失访为删失数据。

2 结 果

2.1 不同共病组患者基线资料比较164例(68.3%)患者伴有合并症，低共病组171例，高共病组69例，平均CCI评分(1.91±1.90)。与低共病组患者比较，高共病组患者年龄大、合并高血压病、糖尿病、慢性肾病、冠心病比例高，CCI评分高，BNP值高，血红蛋白低，收缩压高，服用血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI)/血管紧张素受体阻断剂(ARB)类药物比例低，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1 CHF合并不同共病组患者基线资料比较

因素低共病组(n=171)高共病组(n=69)χ2或t值P值年龄(x±s,岁)69.40±13.9674.68±12.03-2.7030.007男性[n(%)]100(58.48)41(59.42)1.3830.240吸烟史[n(%)]56(32.75)21(30.43)0.1210.728饮酒史[n(%)]33(31.03)14(33.87)0.0310.861高血压病[n(%)]91(53.22)57(82.61)16.167<0.001糖尿病[n(%)]22(12.87)45(65.22)64.271<0.001慢性肾病[n(%)]18(10.53)45(65.22)75.958<0.001CCI评分(x±s)0.88±0.864.42±1.34-24.242<0.001NYHA≥Ⅲ级[n(%)]103(60.23)49(71.01)2.1520.142BNP(pg/mL)944.79±689.751761.43±1280.01-2.3420.025射血分数降低的心力衰竭99(57.89)33(47.83)2.0140.156BMI(x±s,kg/m2)23.21±6.6621.83±2.760.6260.537收缩压(x±s,mmHg)128.39±20.81141.00±29.26-2.1120.038血钠(x±s,mmol/L)142.94±3.91140±6.861.5190.133血红蛋白(x±s,g/L)126.82±19.50113.83±27.342.4970.014冠状动脉疾病[n(%)]67(39.18)37(53.62)4.1760.041ACEI/ARB[n(%)]111(64.91)33(53.62)5.9800.014β受体阻滞剂[n(%)]125(73.10)47(68.12)0.6010.438地高辛[n(%)]33(19.30)12(17.39)0.4510.502住院天数(x±s,d)11.49±6.8512.20±8.01-0.6740.501

2.2CHF合并不同共病组患者预后比较失访22例(9.2%)；完成随访患者及失访者的基线资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)。完成随访的218例患者，随访中位时间29.6个月，死亡患者42例(19.3%)。高共病组较低共病组全因病死率、心源性病死率、心衰再入院率差异均有统计学意义(P<0.05)。见表2。Kaplan-Meier生存曲线显示，高共病组较低共病组2年累积生存率降低，共病与CHF患者2年累积生存率显著相关(log-rank检验χ2=10.547，P<0.05)；高共病组较低共病组心源性病死率高，共病与心源性病死率显著相关(log-rank检验χ2=4.972，P<0.05)。见图1。

表2 CHF合并不同共病组患者预后比较[n(%)]

因素低共病组(n=153)高共病组(n=65)χ2值P值全因死亡20(13.07)22(33.85)12.658<0.001心源性死亡10(6.54)10(15.38)4.4550.035心衰再次入院45(29.41)31(47.69)7.0040.008

2.3影响CHF预后的单因素和多因素Cox比例风险回归模型分析单因素分析显示，CHF患者合并高龄、慢性肾病、CCI评分高、NYHA≥Ⅲ级、射血分数降低的心力衰竭(HFrEF)患者的全因病死率高。多因素Cox回归模型分析发现，年龄、CCI评分、NYHA≥Ⅲ级是CHF患者全因死亡的危险因素，HR(95%CI)分别是1.033(1.003～1.064)、1.301(1.132～1.494)、5.011(1.501～16.726)。单因素分析显示，CHF患者合并糖尿病、CCI评分高、NYHA≥Ⅲ级的心源性病死率高。多因素Cox回归模型分析发现，CCI评分高(连续变量)、NYHA≥Ⅲ级是CHF患者心源性死亡的危险因素，HR(95%CI)分别是1.363(1.118～1.662)、8.662(1.146～65.443)。CCI评分不是CHF患者出院后心衰再住院的独立影响因素。见表3。

a：2年累积生存率；b：无心源性死亡

图1 CHF合并不同共病组患者的Kaplan-Meier生存曲线

表3 CHF患者预后的单因素和多因素分析结果

因素单因素分析HR(95%CI)P值多因素分析HR(95%CI)P值全因死亡 年龄1.051(1.021～1.082)0.0011.033(1.003～1.064)0.029 CKD3.477(1.440～8.396)0.0061.851(0.884～5.458)0.249 CCI(连续变量)1.427(1.244～1.637)0.0001.301(1.132～1.494)0.001 CCI>2分2.698(1.473～4.944)0.0012.381(1.274～4.464)0.007 NYHA≥Ⅲ级7.424(2.292～24.055)0.0015.011(1.501～16.726)0.009 HFrEF1.976(1.065～3.663)0.0311.502(0.726～2.957)0.272心源性死亡 糖尿病3.168(1.313～7.646)0.0113.080(1.049～6.220)0.144 CCI(连续变量)1.444(1.185～1.761)0.0001.363(1.118～1.662)0.024 CCI>2分2.747(1.143～6.623)0.0201.279(0.436～2.623)0.698 NYHA≥Ⅲ级11.187(1.497～83.581)0.0018.662(1.146～65.443)0.045心衰再住院 年龄1.044(1.023～1.065)<0.0011.046(1.025～1.067)<0.001 CKD2.825(1.397～3.497)0.0012.198(1.389～3.472)0.001 CCI(连续变量)1.066(1.133～1.415)<0.0011.096(0.939～1.278)0.171 CCI>2分1.938(1.225～3.067)0.0050.824(0.469～1.449)0.501 NYHA≥Ⅲ级1.848(1.100～3.106)0.0201.571(0.931～2.650)0.092

3 讨 论

本研究人群基于循证医学推荐的CHF患者评估及标准治疗，综合分析了218例CHF患者CCI评分和预后的关系，失访率在10%以内。结果提示CHF合并高共病组较低共病组患者全因病死率、心源性病死率、心衰再入院率差异均有统计学意义。CCI评分是CHF患者死亡风险的独立预测因素。

CHF常伴有多种慢性疾病共存[9-10]，在本研究中68.3%患者至少有1种共存病。临床试验为了控制混杂因素或效果修饰，常将共病患者排除在外。对共病状态进行合理评估是慢性病管理的重要内容。临床心衰患者是多种危险因素共存的，单因素的判断常不准确、难重复，而心力衰竭患者预后的多因素联合预测模式提供了更可靠的预测方法[11]。目前得到临床验证的多因素评估模式包括：①西雅图心衰模型(Seattle heart failure model, SHFM)[12]：使用参数包括疾病状态、治疗及实验室检查数据，用于预测心衰患者1～3年生存率；②心力衰竭存活评分(heart failure survival score, HFSS)模型[13]：较早用于CHF门诊患者的多因素预测模型，对心衰病因、静息心率、LVEF、平均血压、QRS间期≥120 ms、最大耗氧量(PVO2)、血钠等指标进行实测并赋予系数乘积相加所得；③国家急性失代偿心衰注册登记(the Acute Decompensated Heart Failure National Registry, ADHERE)预测模式[14]：是针对急性失代偿心衰住院患者病死率相关因素的分析，根据3项独立预测因素(尿素氮、收缩压、血肌酐)将患者进行危险分层。但上述预测模型均具有一定局限性，且仅纳入肾功能指标，而未重视其他共存病对心衰预后的影响。

CCI是以临床结局为导向的共病量表，共纳入16项慢性病并赋予加权值，针对糖尿病、肝脏疾病、恶性肿瘤等进行严重程度分级。其应用方便、耗时短，可转化成量表形式进行临床应用[7]。我们采用CCI作为共病评估工具，平均CCI值1.9，没有纳入CHF的1分，与心功能不全注册研究(RICA)结果一致[5]。本研究显示，相较于低共病组患者，高共病组患者年龄大、合并高血压病、糖尿病、慢性肾病、冠心病比例高，BNP值高，血红蛋白低，收缩压高，服用ACEI/ARB类药物比例低。CHF与共存病相互影响，多种心血管及非心血管性疾病对CHF的发生、发展及预后产生了重要影响，CHF也可诱发或加重多种合并症[15]。如CHF与慢性肾功能不全患者具有类似的共病谱如高血压、糖尿病、冠状动脉疾病，发病机制上都存在神经内分泌调控和炎症因子作用。CHF患者心输出量减少、中心静脉压增加、肾素-血管紧张素-醛固酮系统激活等可能进一步导致或加重慢性肾功能不全[16]。而高共病组患者虽然收缩压较低共病组高，但服用ACEI/ARB类药物比例低，考虑与患者的疾病状态、肾功能情况、耐受等因素相关。

针对RICA数据库中50岁以上心力衰竭患者进行研究，分别评估单个共存病和CCI与CHF患者1年内再入院或死亡的相关性，CCI中的年龄、心肌梗死、外周动脉疾病、痴呆、COPD、CKD、糖尿病是该组患者联合终点事件的相关危险因素。但进行多因素分析后，只有加权后的CCI仍为该组患者联合终点事件的独立危险因素[5]。本研究也证明，在进行患者基线因素差异校正后，CCI仍然是CHF患者全因死亡和心源性死亡的独立预测因素。

本研究尚存在一定的不足：为单中心、回顾性研究；通过电话进行随访，失访率9.2%，收集临床资料过程中存在潜在偏倚，对部分患者的死因不能准确鉴定；未进行更大样本的多中心临床研究。其次，射血分数降低的心衰、射血分数保留的心衰和射血分数中间值的心衰临床特点、病理生理、治疗与预后不尽相同，我们未进行分类研究，这在今后的研究中可进一步验证。

本研究基于CCI共病指数对CHF患者共病进行量化评价，对CHF患者预后风险进行评估，具有重要的临床应用价值。针对CHF患者的临床决策，除了积极改善容量负荷和心功能，建议针对CHF患者进行共病状态评估，筛查高风险人群，合理制定个体化治疗策略，是可能改善患者长期预后的重要手段。