改良腰髂骨固定治疗骶骨骨折脱位临床疗效

卫秀洋，陈勇忠，刘永平，龚衍丁，邹仪强

0 引 言

垂直不稳骶骨骨折脱位的复位及固定仍存在较大困难，传统的骶骨棒、前路钢板、骶髂拉力螺钉及锁定加压钢板等，均不能对垂直移位明显的骶骨进行良好复位[1-3]。近年来很多医院采用腰-骶-髂方式的固定，但是固定方式繁琐，且手术损伤较大。本研究回顾性分析我院采用改良的腰椎-髂骨固定术治疗47例骶骨骨折脱位患者，不仅术式较传统腰-骶-髂固定微创，而且达到了骨盆骨折的复位、固定双重作用，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料回顾性分析2015年4月至2017年1月我院47例骶骨骨折采用椎弓根系统经腰椎-髂骨间行骨折复位和固定治疗患者的临床资料。纳入标准：外伤导致的骶骨骨折；骶髂关节骨折；骶髂关节脱位。随访资料完善。排除标准：骶骨、髂骨病理性骨折；骶髂关节炎。其中男25例,女22例;年龄21～59岁，平均(39.3±4.8)岁。致伤原因：交通事故伤14例，高处坠落伤8例，挤压伤5例。骶骨Denis分区：Ⅰ区粉碎性骨折单侧10例，Ⅱ区骨折单侧23例，Ⅲ区骨折单侧14例。骨盆骨折按Tile分型：A型11例，B型26例，C型10例。合并骨盆前环损伤27例；13例入院时存在创伤性失血性休克；13例合并胸腔积液伴随多发肋骨骨折；12例合并腹部损伤；5例存在四肢肢体骨折。有骶神经损伤症状9例，无骶神经损伤症状38例。受伤至手术时间为3～8 d。对伴随休克患者术前积极抗休克治疗。术前均行X线片、骨盆CT三维重建+骨成像，了解骨折线形态和移位程度。

1.2手术方法患者全麻，俯卧位。术前明确骶骨骨折类型决定固定方式。取腰骶椎后正中入路，不剥离椎板肌肉，钝性分离椎旁肌肉间隙，植入腰5椎弓根螺钉。从切口内腰背筋膜外触摸髂后上棘，暴露髂骨钉进针点，一般采用髂后上棘下2 cm的髂骨内外板间为进针点，朝髋臼上方开口、扩孔后，植入闭口万向椎弓根螺钉。通过术前三维CT检查，判断骨折移位方向，预弯棒、连接棒从骶脊肌下方穿过，将髂骨钉与腰5椎弓根螺钉上连接棒，腰-髂之间撑开或加压连接棒，纠正垂直方向的移位。若合并前环耻骨上下支骨折，一般先行前方入路行骨折复位和固定后再行后路手术。合并下腰椎骨折可先处理腰椎骨折，在将腰椎连接棒延长，与髂骨钉相连固定。合并骶神经损伤者，可将切口向下延伸，行骶骨复位减压，一般不行固定。

1.3术后处理术后2 d每日静滴头孢噻肟，2 g，2次/d，预防感染，尽量取仰卧或侧卧位休息，术后第2天双下肢功能锻炼，预防静脉血栓，根据骨折严重程度8～12周负重下地行走。待骨折愈合后择期行内固定取出。

1.4评价方法分别收集术前、术后1周、术后3个月、末次随访时各时间点各项指标。疼痛评分采用VAS评分。骨盆骨折复位情况的通过骨盆X线片、CT片测量，测量伤侧骨盆较对侧移位的距离，即测量髂骨最高点或髋臼上缘较对侧移位距离。临床功能评估按照Majeed评分系统进行评价[4-6]，总分为100分，包括疼痛30分，站立36分，坐10分，性生活4分，工作能力20分；优：85～100分，良：70～84分，可：55～69分，差：小于55分。骨折复位按照Matta标准进行评价[7]，术后骨折脱位，复位后骨折移位距离，优：﹤4 mm，良：4～10 mm，可：10～20 mm，差：﹥20 mm。评估临床功能及骨折复位的优良率。

2 结 果

单纯腰髂固定的手术时间60～110 min，平均90 min。出血量200～400 mL，平均250 mL。所有病例均获随访，随访时间14～26(18.5±1.32)个月。术后骨折临床愈合时间为12～18(16.8±0.42)周。6个月功能基本恢复。术后伤口均一期愈合。8例骶背部皮肤有不适感，但仍能耐受。3例出现骶尾部皮肤发红，未破溃，末次随访时骶尾部凸起钉尾部皮肤轻压痛。9例合并骶神经根损伤者，5例术后末次随访时可自行解出小便，排尿费力。其余4例末次随访时神经功能损害显著恢复，无明显后遗症。

2.1VAS评分术前、术后1周、术后3个月、末次随访时的VAS评分逐渐减少，组间两两比较，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表1。

2.2伤侧骨盆较对侧移位距离术后复查X线、CT片，骨盆环形状基本正常。术后至末次随访期间骨折无移位，无断钉、无脱出、无皮肤破损病例。术后1周伤侧骨盆较对侧上移距离小于术前(P<0.05)；术后4周、术后3个月、末次随访的骨盆移位距离与术后1周比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

2.3Majeed评分术后4周、术后3个月、末次随访的Majeed评分逐渐增加，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表1。末次随访按照Matta标准优良率为100.00%、Majeed临床功能评价标准优良率89.36%。见表2。

时间VAS评分Majeed评分骨盆移位距离(mm)术前8.42±1.07-16.23±3.41术后1周5.81±0.85∗-3.24±0.33∗术后4周3.81±0.56∗39.63±5.623.25±0.32术后3个月2.29±0.37∗#57.42±6.18#3.25±0.33末次随访0.50±0.08∗#△92.12±7.75#△3.24±0.25

与术前比较，*P<0.05；与术后4周比较，#P<0.05；与术后3个月比较，△P<0.05

表2 改良腰髂固定患者术后Matta评定和Majeed评定优良率比较

评定标准优良可差优良率(%)Matta评定321500100.00Majeed评定26165089.36

2.4典型病例患者，男，56岁，车祸伤。诊断：①右骶髂关节粉碎性骨折；②左侧耻骨上下粉碎性骨折。骶骨DenisⅡ区骨折。先行前方髂腹股沟入路固定耻骨骨折，后方再行腰髂入路固定骶骨骨折。术后X线示复位良好，固定牢固，末次随访时CT示骨折愈合良好。见图1。

a：术前CT骨成像；b：术前CT平扫轴位片；c：术后1周骨盆平片正位；d：术后1周腰椎侧位片；e：术后3个月骨盆平片；f：术后1年骨盆骨成像

图1 骶骨骨折行改良腰髂骨固定的术前、术后及随访各时间点影像学图像

3 讨 论

骶骨骨折临床较为常见，一般损伤较重，常伴随休克，造成骨盆环的不稳定，若伴随前环耻骨骨折，骨盆环极其不稳定。临床上骶骨骨折、脱位，复位和固定手术方案主要有骨盆外固定架，前路钢板固定、后路钢板固定双侧髂骨后翼、骶髂螺钉、骶骨棒固定双侧髂骨后翼等。每种手术方案都有一定的适应证和局限性[8-11]。我们在传统的腰-骶-髂固定的方法上加以改良，避开骶骨骨折区域，行腰椎-髂骨固定，探讨一种直接经腰髂骨固定治疗骶骨骨折脱位的方法。

传统的腰-骶-髂固定，三维固定，固然牢固、稳定。但是骨折后的骶骨不稳定，位置偏离正常解剖位置，骶骨前方毗邻重要血管、神经，置钉存在一定的困难和风险。本研究根据骨折的情况，给予改良的固定方式，只固定腰5椎和髂骨，无需固定骶骨，避开骶骨骨折区域，减少神经、血管的医源性损伤。同时骶骨不植入椎弓根钉，可以减少一个置钉的连接装置，直接通过腰椎连接棒与髂骨钉尾部相连，连接简单，钛棒塑形简单、省时。可远离骨折区域固定，不影响骨折区域的血运。骶脊肌间隙入路，减少了椎旁肌肉及小关节的损伤，减少出血，保护腰髂韧带等后侧复合结构对骨盆稳定性[12-14]。对于无移位的骨折可直接行固定，需复位也可进行简单的复位、再固定。术后患者恢复快，功能良好。术后及末次随访时功能评分不断增加，优良率较高。目前的髂骨钉钉尾部设计偏高、髂骨置钉方向限制，术后容易产生骶尾部疼痛。本研究术式通过减少一枚骶骨与髂骨转换角度的连接棒，减少骶尾部皮肤的压迫。即使少数病例出现皮肤处疼痛，不适，患者可以接受，较少出现皮肤破溃等并发症。

该手术作为一种骶骨以及骶髂关节骨折治疗的一种简单方案，能够起到固定骶骨骨折、维持复位骨折复位的目的，维持骨盆后环的稳定，需掌握一定的适应证。根据我们的实践经验，简单的骶骨骨折，骶髂关节骨折伴脱位、骶髂关节分离，或者严重的骶骨粉碎性骨折，DenisⅡ、Ⅲ区骨折，其他固定方式不适合的骨折，该手术仅仅作为一种骨盆环的稳定手术，对于伴随髂骨骨折髂骨不能牢固置钉患者不适用。若伴随骨盆前环耻骨上支或耻骨联合骨折，一般先行前路复位固定手术，当骨盆前环复位固定后，骶骨骨折复位就相对简单。对于合并骶神经损伤症状，可同期行骶管减压。本组病例中骶神经损伤的病例，术前发现神经症状明显者，行后路骶管切开减压术。术后的康复需要患者的配合，不能过早下地行走，预防骨折再次移位，预防断钉、断棒的出现。从术后随访可见骶骨骨折伴随脱位，术后基本获得解剖复位，骨盆移位距离术前术后差异有统计学意义(P<0.05)。按照Matta标准优良率较高。从术后随访不同时间点比较，术后早期、末次随访改良式腰髂固定，固定牢固，复位能够维持不变，术后各时间点的骨盆移位距离比较差异无统计学意义(P>0.05)。

该术式在传统的方法上给予改进，总结经验：关于髂骨钉的打法，如果钉尾部过于偏后，术后骶尾部钉尾部压迫可能出现疼痛，甚至导致皮肤坏死，钉尾部外露，感染。如果钉尾部过于偏前，安装连接棒会有一定困难，不能顺利安装连接棒。关于骨折的复位，我们的经验通过三维CT明确骨折移位方向，术中根据骨折情况将连接棒给予折弯，安装连接棒加压、撑开进行复位纠正骶骨的垂直或水平方向的移位，来矫正骶骨或骶髂关节移位[15]。术后复位的结果来看，骶骨骨折、脱位导致的骨盆移位，通过棒的调节骨盆较对侧上移距离明显，术前、术后骨盆移位距离比较差异有统计学意义(P<0.05)。

综上所述，改良腰髂骨固定术式是治疗骶骨骨折、骶髂关节脱位的复位固定的一种简单的维持骨盆后环稳定的手术方法，手术操作简单，具有损伤小、微创、恢复快等优点，应严格掌握本手术适应证。不足之处固定稳定性较传统术式差，目前常用的髂骨钉帽均较高，骨折复位存在一定的不确定性，术后评价指标存在一定主观性，需进一步改进和探讨。