全膝关节置换术后关节腔内追加注射混合镇痛液延长术后镇痛时间的临床观察

钟诚凡 钟礼伦 邓铭聪 郭达 曹学伟 刘军

摘 要 目的：观察全膝关节置换术（total knee arthroplasty， TKA）后关节腔内追加注射混合镇痛液能否延长术后镇痛时间。方法：采用回顾性配对研究方法，以30例仅在TKA术中接受关节周围浸润注射混合镇痛液患者为对照组、30例在术后第2天还接受了关节腔内追加注射混合镇痛液的患者为观察组。术后第2、3、4、5、7天，记录患者的静息和屈膝90°时的视觉模拟量表（Visual Analogue Scale， VAS）评分、1 min步行距离；记录术后7 d患者追加镇痛药物盐酸曲马多的使用情况；记录患者的不良反应。结果：观察组患者在术后静息VAS评分、追加镇痛药物使用方面与对照组患者无显著差异，但在术后屈膝90°VAS评分和1 min步行能力方面较对照组患者有显著改善。结论：关节腔内追加注射混合镇痛液能显著改善TKA术后患者膝关节屈伸运动时的疼痛程度和步行能力。

关键词 全膝关节置换术 术后镇痛 关节腔内注射

中图分类号：R687.42； R687.1 文献标志码：B 文章编号：1006-1533（2020）05-0031-03

Would intra-articular injection of additional cocktail analgesics attribute to prolonged pain control after total knee arthroplasty？

ZHONG Chengfan1*， ZHONG Lilun2， DENG Mingcong2， GUO Da2**， CAO Xuewei2， LIU Jun2

（1. Department of Orthopedics， the Peoples Hospital of Gaozhou City， Guangdong Maoming 525200， China； 2. Department of Orthopedics， the Second Hospital affiliated to Guangzhou University of Chinese Medicine， Guangzhou 510120， China）

ABSTRACT Objective： To evaluate whether intra-articular injection of additional cocktail analgesics attributes to prolonged pain control after total knee arthroplasty （TKA）. Methods： Thirty cases of patients who received peri-articular infiltration injection of mixed analgesic solution only in TKA were taken as a control group and another 30 cases of patients who received peri-articular infiltration injection and additional postoperative intra-articular injection were taken as an observation group based on a retrospective matched study. Pains at rest and 90° bending knees were recorded by Visual Analogue Scale score and 1 minute walking ability on day 2， 3， 4， 5 and 7 after surgery. The use of additional analgesic drug tramadol hydrochloride at 7 days after surgery and adverse reactions were observed. Results： There were no statistical differences between the two groups in the resting pain score and the use of additional analgesics. However， pain scores at 90° bending knees and the 1 minute walking ability were significantly improved in the observation group compared with the control group. Conclusion： Additional intraarticular injection of mixed analgesic solution can significantly improve motor pain and ability of patients after TKA.

KEY WORDS total knee arthroplasty； postoperative pain control； intra-articular injection

随着全膝关节置换术（total knee arthroplasty， TKA）后快速康复理念的推广，为实现患者术后早期下地、大范围活动的目标，临床上对患者术后镇痛的要求越来越高[1-2]，其中关节周围浸润注射镇痛已成為能帮助TKA术后患者快速康复的关键技术之一。但关节周围浸润注射镇痛的镇痛时间有限，患者疼痛易出现反弹现象。关节周围浸润注射镇痛再联合关节腔内注射镇痛能否延长TKA术后患者的镇痛时间、解决疼痛反弹问题，这需得到循证医学证据的支持。为此，我们就TKA术后第2天对患者关节腔内追加注射混合镇痛液能否延长术后镇痛时间进行了回顾性配对研究，现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 病例选择

选取2016年10月—2017年10月在广东省中医院关节科接受单侧TKA的患者共60例纳入研究。首先通过病例检索选取在TKA术中接受关节周围浸润注射镇痛并在术后第2天联合关节腔内注射镇痛的30例患者（观察组），纳入标准为：年龄50 ～ 65岁；符合膝骨关节炎诊断标准；无麻醉及手术风险；无非甾体类抗炎药物使用禁忌。然后再依据需在年龄、性别、基础疾病和关节退变Kellgren-Lawrence分级上1∶1匹配的要求，选取仅在TKA术中接受关节周围浸润注射镇痛的30例患者（对照组）。两组患者术前的基本情况无显著差异。

1.2 治疗方法

TKA中采用气管插管全身麻醉方式，术前使用止血带。手术取正中切口，髌旁内侧入路。所有患者的TKA均由同一外科医师完成手术操作，并均使用Zimmer LPS后稳定型假体。假体安装完毕后，在两组患者膝关节内、外侧的关节囊、髌上囊和切口周围皮下组织浸润注射混合镇痛液80 ml（由0.75%盐酸罗哌卡因150 mg、氟比洛芬酯50 mg、盐酸吗啡3 mg、盐酸肾上腺素0.002 5 mg和生理盐水配成）。待骨水泥硬化后开放止血带，对伤口进行止血、冲洗，关闭伤口。常规放置引流管，术后每4 h开放20 min、其余时间关闭，术后第2天拔出。但观察组患者的引流管拔除后，还取其髌外上进针点，经对皮肤常规消毒，关节腔内注射混合镇痛液30 ml（由0.75%盐酸罗哌卡因100 mg、氟比洛芬酯50 mg和生理盐水配成）。

两组患者均也于术前1 d开始连续3 d口服塞来昔布（西乐葆）2次/d、200 mg/次治疗；术后3 d接受帕瑞昔布钠（特耐）40 mg/12 h注射治疗；术后第4天到出院前口服塞来昔布2次/d、200 mg/次治疗。若患者术后静息视觉模拟量表（Visual Analogue Scale， VAS）评分≥4分，可按需再每次给予肌肉内注射盐酸曲马多100 mg（每日最多4次）治疗并作记录。

1.3 观察指标

①患者术后第2、3、4、5、7天时静息和屈膝90°的VAS评分；②患者术后第2、3、4、5、7天时的1 min步行能力；③患者术后7 d追加镇痛药物盐酸曲马多的使用次数及日均剂量；④患者术后不良反应如头晕、嗜睡、胃肠道反应、尿潴留、低血压、呼吸抑制等的发生率以及伤口愈合情况。

1.4 统计学分析方法

2 结果

2.1 基线资料比较

两组患者在性别、年龄、Kellgren-Lawrence分级和术前VAS评分上均无显著差异（P均>0.05，表1）。

2.2 术后静息VAS评分比较

采用重复测量资料的方差分析进行比较，结果发现两组患者术后静息VAS评分没有显著差异（F=0.731， P=0.398），各观察时点的静息VAS评分也均没有显著差异（P均>0.05，表2）。

2.3 术后屈膝90°VAS评分比较

采用重复测量资料的方差分析进行比较，结果发现两组患者术后屈膝90°VAS评分有显著差异（F=10.050， P=0.003），各观察时点的屈膝90°VAS评分也均有显著差异（P均<0.05，表3）。

2.4 术后1 min步行能力比较

采用重复测量资料的方差分析进行比较，结果发现两组患者术后1 min步行能力有显著差异（F=8.08， P=0.007），观察组患者在术后第4、5、7天的1 min步行能力均显著优于对照组患者（P均<0.05，表4）。

2.5 术后7 d追加镇痛药物盐酸曲马多的使用次数及日均剂量比较

关于术后7 d 追加镇痛药物盐酸曲马多的使用次数及日均剂量，观察组患者为6次和（48.75±83.63）mg，对照组患者为9次和（83.55±90.87）mg。采用χ2检验发現，两组患者在盐酸曲马多使用次数上无显著差异（P=0.101）；采用非参数检验发现，两组患者在盐酸曲马多使用的日均剂量上也无显著差异（P=0.105）。

2.6 术后不良反应发生率和伤口愈合情况比较

术后观察，两组患者均没有不良反应记录，且所有患者的伤口均于术后10 ～ 12 d愈合。

3 讨论

TKA术后疼痛控制是患者快速康复的关键。关节周围浸润注射镇痛已得到广泛应用，且多数研究认为其镇痛效果在术后24 h内是令人满意的[3-4]，但对24 h后的镇痛效果，各研究报告的结果不一致。Lombardi等[5]对 TKA患者采用关节周围浸润注射镇痛，结果发现患者术后第2天均出现疼痛反弹现象。Toftdahl等[6]的研究发现，无论术中采用关节周围浸润注射镇痛还是关节腔内注射镇痛，TKA术后患者均需追加镇痛药物治疗。WestonSimons等[7]的研究发现，接受关节周围浸润注射镇痛的TKA术后患者的疼痛明显（术后24 h时达到顶峰），因此提出了联合采用关节腔内注射镇痛解决疼痛反弹问题的设想。

疼痛反弹是由于关节周围浸润注射的镇痛药物被机体组织吸收、代谢，故而不能产生持续的镇痛作用所致。我们既往的研究表明，对TKA术后患者，采用患者自控镇痛泵向关节腔内持续泵入混合镇痛液，其疼痛曲线平稳，无疼痛反弹现象[8]。不过，随着TKA术后快速康复理念的推广，采用这种外挂于膝关节的患者自控镇痛泵会阻碍患者的早期下地及其功能训练。因此，我们对TKA术后患者关节腔内追加注射混合镇痛液能否有效控制疼痛反弹进行了研究。

本研究显示，观察组患者在术后静息VAS评分、追加镇痛药物盐酸曲马多的使用次数及日均剂量方面与对照组患者無显著差异，但在术后屈膝90°VAS评分、1 min步行能力方面较对照组患者有显著改善，提示术后关节腔内追加注射混合镇痛液能显著降低TKA术后患者关节运动时的疼痛程度并提高其运动能力。与本研究结果相似，Dobrydnjov等[9]进行的研究比较了TKA术后留置关节内和关节外镇痛管以持续泵入镇痛液的镇痛效果，结果也显示尽管两组患者的静息VAS评分和盐酸吗啡消耗量均无显著差异，但关节腔内持续泵入镇痛液可更显著地降低术后患者关节运动时的疼痛峰值。Kazak Bengisun等[10]进行的研究同样显示，与常规镇痛组患者相比，接受关节内置管泵入镇痛药物的TKA术后患者的静息和屈膝90°VAS评分均显著更低。

本研究显示，TKA术后2 ～ 7 d，患者的静息VAS评分逐渐增高。临床上观察到，此时患者的疼痛不单纯是切口疼痛，疼痛还可弥漫至止血带附近的大腿周围、腘窝和小腿上段，提示疼痛反弹的原因不仅与术中关节周围浸润注射的混合镇痛液的作用消退有关，也可能与止血带反应、关节腔内血肿炎性物质向周围扩散等因素相关。此外，与静息态时相比，患者在膝关节屈伸运动时的疼痛程度显著更大。本研究的目的在于观察TKA术后第2天关节腔内追加注射混合镇痛液能否有效控制患者术后24 h后的疼痛反弹现象，结果表明关节腔内追加注射混合镇痛液对患者静息VAS评分的影响不大，但能显著改善患者膝关节屈伸运动时的疼痛程度和步行能力。

本研究有一定的局限性，包括回顾性研究的循证医学证据的级别较低和样本量偏小、不足于揭示两种镇痛方式间的所有内在差异等。然而，对国内基层医院而言，通过简单的关节腔内追加注射混合镇痛液即可在一定程度上解决TKA术后患者的疼痛反弹问题，这无疑是具有积极的临床意义的。

参考文献

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[5] Lombardi AV Jr， Berend KR， Mallory TH， et al. Soft tissue and intra-articular injection of bupivacaine， epinephrine， and morphine has a beneficial effect after total knee arthroplasty[J]. Clin Orthop Relat Res， 2004， 428： 125-130.

[6] Toftdahl K， Nikolajsen L， Haraldsted V， et al. Comparison of peri- and intra-articular analgesia with femoral nerve block after total knee arthroplasty： a randomized clinical trial [J]. Acta Orthop， 2007， 78（2）： 172-179.

[7] Weston-Simons JS， Pandit H， Haliker V， et al. Intra-articular local anaesthetic on the day after surgery improves pain and patient satisfaction after unicompartmental knee replacement： a randomised controlled trial [J]. Knee， 2012， 19（4）： 352-355.

[8] 郭达， 曹学伟， 刘军， 等. 全膝关节置换术后关节局部镇痛的临床研究[J]. 实用医学杂志， 2013， 29（20）： 3339-3341.

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[10] Kazak Bengisun Z， Aysu Salviz E， Darcin K， et al. Intraarticular levobupivacaine or bupivacaine administration decreases pain scores and provides a better recovery after total knee arthroplasty [J]. J Anesth， 2010， 24（5）： 694-699.