胆汁回输在经皮胆道支架置入术中的疗效分析*

陈邦邦，刘会春，庞 青，王 炜

蚌埠医学院第一附属医院肝胆外科，安徽蚌埠 233004

恶性胆道梗阻是由肿瘤浸润或转移引起胆道发生梗阻的一种胆道疾病，其临床表现为进行性黄疸、纳差、饮食不佳、呕吐、胆管扩张等[1]。往往等患者发现时已不能行外科手术根治，手术是治愈恶性胆道梗阻的唯一有效手段。对于晚期恶性胆道梗阻患者，且肿瘤已转移，以及经济等多方面原因的限制，被迫选择姑息性治疗。据报道，对于无法手术切除的恶性胆道梗阻患者，支架置入被认为是首选的姑息性治疗方式[2]。行经皮肝穿刺胆道引流术(PTCD)是目前肝胆外科最常见的一种减黄操作，但是在行PTCD及经皮胆道支架置入过程中，往往有大量胆汁流失。杨晓军等[3]报道，胆汁回输可以改善黄疸患者的皮肤瘙痒、饮食不佳等症状，有利于肝功能恢复和免疫力提升。此外，胆汁回输符合人体生理过程，能恢复胆汁肠肝循环，有利于机体内环境稳定[4]。因此，探究胆汁回输在经皮胆道支架置入术中的应用十分有意义，本研究主要分析胆汁回输在经皮胆道支架置入过程中的临床疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 收集2016年3月至2019年3月本院收治的因恶性梗阻性黄疸行经皮胆道支架置入术治疗的80例患者作为研究对象，年龄55～72岁，平均(63±8)岁。以40例进行胆汁回输患者作为观察组,其中男25例，女15例；胆总管下段占位30例，胰头占位5，肝门部胆管占位5例。以未进行胆汁回输的40例患者作为对照组，其中男20例，女20例；胆总管下段占位22例，肝门部胆管占位15例，胰头占位3例。

1.2纳入和排除标准

1.2.1纳入标准 (1)治疗前有黄疸症状并且病理检查确诊为恶性梗阻性黄疸；(2)高血压、糖尿病等慢性疾病;(3)只行PTCD及经皮胆道支架置入术治疗者。

1.2.2排除标准 (1)胆汁回输前发现胆汁已被感染的患者；(2)接受除经皮胆道支架置入术治疗以外的治疗方式的患者。

1.3方法 (1)入院第1天行必要检查，详细了解基本情况，无明显操作禁忌证后，所有患者于入院第1天行PTCD，观察组患者于入院第2天开始进行胆汁回输。(2)胆汁回输方式。回收胆汁前必须严格遵循无菌操作原则准备无菌容器1～3个；从引流袋取出部分胆汁化验，确定胆汁无感染后，将剩余胆汁从引流袋中取出,用双层无菌纱布滤过2次后放入无菌容器中；在患者口渴或者饭后口服胆汁，口服的量因患者情况而定，口服后清洁口腔。(3)所有患者经PTCD 4～7 d后行经皮胆道支架置入术。胆道支架置入方法：患者仰卧于手术台上，造影剂经胆汁引流管注入，在数字减影血管造影下造影显示胆道梗阻位置见图1A;经导丝置入胆汁引流管中，在导丝辅助下拔除胆汁引流管，更换外鞘管，然后把造影导管置入胆道，在导丝配合下使造影导管通过胆管梗阻狭窄部位进入肠腔，将造影剂注入显示梗阻狭窄情况，在计算机协助下测量梗阻狭窄段长度及宽度，见图1B;在计算机协助下选择合适的支架，支架长度为40～100 mm，直径为5～10 mm，置入梗阻位置见图1C，然后再将胆汁引流管置入原梗阻狭窄部位。外周缝合固定，侧腔接引流袋。(4)术后处理。术后给予预防感染、保肝、止血、生长抑素抑酶等治疗；术后1周拔除胆汁引流管。

注:A为造影示梗阻位于肝门部，肝内胆管扩张；B为导丝配合导管通过梗阻部位，并在计算机协助下选择支架型号；C为置入合适的支架。

图1 经皮胆道支架置入术操作过程

1.4观察指标 观察两组患者入院时及入院后第4天的肝功能情况，同时记录住院时间、临床症状及术后并发症等情况。

2 结 果

2.1两组患者入院时、入院后第4天肝功能情况及住院时间比较 见表1。两组患者入院时总胆红素(TBIL)、直接胆红素(DBIL)、丙氨酸氨基转移酶(ALT)、天门冬氨酸氨基转移酶(AST)、清蛋白(ALB)水平比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。与入院时比较，入院后第4天(即胆汁回输第3天)两组患者ALT、AST、TBIL、DBIL水平均明显下降，且观察组患者ALT、AST、TBIL、DBIL水平较对照组下降更明显，差异均有统计学意义(P<0.05)。与入院时比较，入院后第4天时观察组患者ALB水平明显升高，对照组患者ALB水平明显下降，差异均有统计学意义(P<0.05)。观察组患者平均住院时间短于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。

2.2两组患者术后并发症发生情况比较 见表2。两组患者在胆道支架置入术后发生腹胀的情况比较，差异无统计学意义(P>0.05)；对照组患者术后腹腔感染、肺部感染、电解质紊乱、腹水发生率均高于观察组，差异均有统计学意义(P<0.05)。

表1 两组患者入院时、入院后第4天肝功能情况及住院时间比较

组别nAST(U/L)入院时入院后第4天tPALB(g/L)入院时入院后第4天tP住院时间(d)对照组40197.43±77.40146.83±72.013.0270.00332.15±2.2331.08±1.952.2960.02411.63±1.33观察组40201.80±68.2884.63±54.678.472<0.00131.53±2.1235.53±1.62-9.476<0.0017.43±1.63t-0.2684.3511.285-11.09912.607P0.789<0.0010.203<0.001<0.001

表2 两组患者术后并发症发生情况比较[n(%)]

3 讨 论

胆汁主要由胆盐、电解质、胆固醇、胆色素、卵磷脂等组成，健康人每天胆汁生理分泌量为800～1 200 mL，是重要的消化液[5]，其参与食物消化和吸收，具有维持肠道菌群平衡、肠黏膜屏障完整等多种生理活性作用[6]。胆汁流失可使肠黏膜屏障出现不同程度的受损，细菌及内毒素移位，诱发肠源性感染，造成内毒素血症。肠道细菌异位是术后感染的一个主要原因[7]。孙海东等[8]报道，胆汁量的增加，可使肠道菌群的多样性大幅下降，从而使细菌总量减少。经皮胆道支架置入术在治疗恶性梗阻性黄疸的过程中会造成大量胆汁丢失。有文献报道，胆汁大量丢失会造成肠道菌群失调，肠黏膜屏障及功能受损，影响患者住院期间的状态，造成电解质紊乱[9-10]。有研究报道，胆汁回输可有效改善梗阻性黄疸患者术后细胞及体液免疫功能低下状态，降低患者术后感染的发生率，促进患者快速康复[11]。国外有文献报道，加快肠肝循环有利于更多的胆盐产生，可刺激肠道蠕动，有轻度导泻作用，从而减轻腹胀症状[12]。由此可见，胆汁对人体十分重要，因此，在某些手术之前回输胆汁具有重要意义。

目前，临床上对大多数不打算行根治性手术的患者，部分医院采取经皮经肝胆管造影术与胆道支架置入一步完成，无需先行PTCD，但有些患者往往不能耐受，并且出现相应的并发症。本研究认为，先行PTCD,患者症状好转后再行胆道支架置入，是比较安全的方式。PTCD减黄及经皮胆道支架置入，使淤滞的胆汁得以持续外引流，胆道梗阻状态解除，肝功能恢复[13]。有文献报道，胆汁回输能加强自身利胆的作用，促进肝细胞分泌胆汁，维持正常的肠肝循环，促进胆汁分泌，ALB水平得到改善[14]。曹建华等[15]认为，加热后胆汁中的各种成分与加热前比较无明显变化，可完全在肠道中再利用。本研究发现，与入院时比较，在入院后第4天时观察组患者肝功能相对于对照组有所改善，说明胆汁回输能增强胆汁的肠肝循环，促进胆汁中胆红素分泌增加，更快地促进肝功能恢复。

综上所述，相对于单独行胆道支架置入术的患者，胆汁回输可明显改善因恶性梗阻性黄疸而行经皮胆道支架置入患者术前的肝功能状况，降低术后并发症发生率，减少患者住院时间。