食管胃结合部腺癌患者近端胃切除与全胃切除手术疗效及安全性研究

党涛平 任少勋 杨栓元 刘旭晨

(1.铜川市人民医院普外科,陕西 铜川 727100；2.周至县人民医院外一科,陕西 西安 710400)

随着近些年饮食结构改变和环境改变，AEG发病率有所升高，食管胃结合部在解剖学和组织学上定义不同，解剖学上认为是食管和胃移行部位，组织学上为鳞状上皮同柱状上皮移行交界部位。在正常情况下两者处于同一位置，而发生病变时鳞柱状上皮移行交界部上移，使得食管胃结合部难以判断[1]。在治疗上目前仍以手术为主要方式，但在手术方案上有近端胃切除术和全胃切除手术两种术式，报道[2]称，近端胃切除能减少反流、烧心并发症，而全胃切除手术且远期疗效满意。基于此，本次研究对比近端胃切除与全胃切除手术治疗AEG，以期选择最佳手术方式，提高疗效和生活质量。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2015年4月至2017年3月在铜川市人民医院求治的AEG患者80例，按住院号单双分为近端胃切除组和全胃切除组，各40例。近端胃切除组年龄(61.33±2.45)岁、病程(2.74±1.03)个月；男22例、女18例；食管下段癌18例、贲门癌11例、贲门下癌11例；Siewert Ⅱ型27例、Siewert Ⅲ型13例。全胃切除组年龄(61.34±2.43)岁、病程(2.72±1.01)个月；男23例、女17例；食管下段癌20例、贲门癌10例、贲门下癌10例；Siewert Ⅱ型28例、Siewert Ⅲ型12例。纳入标准[3]：(1)经胃镜、病理学活检、肺功能、上消化道钡餐、腹部CT等明确为AEG；(2)均行手术治疗，Siewert 分型为Ⅱ/Ⅲ型；(3)随访时间>12个月；(4)了解参加此次研究利弊，并签署知情同意书。排除标准：(1)术前合并脏器衰竭、心肺功能严重受损，肾功能衰竭等；(2)肿瘤出现局部浸润或远处转移者；(3)随访过程中死亡者；(4)临床资料收集不全者。两组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2手术方法 患者均由同一组医师完成，均采用气管插管全身麻醉，取上腹部正中切口逐层进腹，常规探查腹腔。全胃切除术根据淋巴结转移情况将淋巴结清扫至2～3站，行D2或D3根治术，锐性切除病变组织，脉络化淋巴结清扫，吻合方式有空肠Roux-Y重建吻合术或功能性空肠间置代胃术。近端胃切除术淋巴结清扫同全胃切除术，行食管、胃端侧吻合。对幽门处挤压，撕裂部分幽门括约肌，扩大幽门口，减少排空障碍，经冰冻切片无癌残后吻合。术后两组均予营养支持、维持水电解质酸碱平衡，防治各种并发症，术后均予FOLFOX-4化疗方案进行化疗。

1.3观察指标[4-5]比较两组手术时间、术中出血量、住院时间变化情况，比较两组并发症发生率情况，指标包括吻合口瘘、肠梗阻、反流性食管炎、残胃癌综合征、吻合口狭窄；比较1年、2年生存期情况。比较两组治疗后生存质量评分。采用胃癌特异性评价量表和中文版欧洲癌症研究和治疗组织生活质量核心问卷30进行，指标包括躯体功能、情绪功能、角色功能、认知功能、社会功能，每项100分，分数越高生存质量越好。症状领域包括食欲丧失、恶心呕吐、便秘腹泻、气促、吞咽困难，分数越高则生存质量越差。观察两组手术前、手术后在营养状态指标血红蛋白(HGB)、白蛋白(ALB)、总蛋白(TP)、体重变化并比较。前三者空腹抽取静脉血，离心5 min后取上层清液，CEGD240型全自动生化分析仪进行，体重计算方法以kg为单位。

2 结 果

2.1两组相关指标比较 全胃切除组在手术时间、术中出血量、住院时间、并发症发生率、1年生存期和近端胃切除组比较无显著差异性，无统计学意义(P>0.05)，而全胃切除组2年生存期显著高于近端胃切除组(P<0.05)。见表1。

表1 两组相关指标比较

2.2两组生存质量比较 全胃切除组在躯体功能、情绪功能、角色功能、认知功能、社会功能、食欲丧失、恶心呕吐上和近端胃切除组比较差异无统计学意义(P>0.05)，而全胃切除组便秘腹泻评分显著高于近端胃切除组，吞咽困难评分则显著低于近端胃切除组(P<0.05)。见表2。

表2 两组生存质量分]

2.3两组手术前后营养状态比较 两组手术前各项指标比较差异无统计学意义(P>0.05)；术后，两组上述指标均显著升高(t近端胃切除组=7.467、8.135、8.258、6.725，t全胃切除组=7.512、8.142、8.259、6.741，P均<0.05)，但两组比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表3 两组手术前后营养状态比较

3 讨 论

行全胃切除术后空肠贮备食物能力下降，有60%～70%患者餐后容易出现饱腹感，以致患者体重下降，而近端胃切除术则将管状胃吻合，符合生理结构，同时残胃容积约保留50%，有利于食物贮藏[6]。之所以并发症发生率较低原因是在手术中部分胃窦和胃壁被切除，减少胃酸分泌，同时行吻合重建后，吻合后的长度一般在30～40 cm，软管状胃理想吗，故反流等等并发症相对较低[7]。结果显示，近端胃切除术吞咽困难症状明显，这和该术式反流物为胃酸，而全胃切除反流物一般为小肠分泌物和食物，而胃酸会造成吻合口狭窄，造成吞咽困难[8]。但全胃切除术后腹泻评分较近端切除高，这是因该术式胃消化酶缺乏迷走神经，迷走神经在全胃切除术时一起切除，故容易发生消化不良、腹泻等。

结果显示，全胃切除术后在2年生存期上显著较高，结合报道[9]，这可能是该术式病灶切除范围广，淋巴结清扫彻底，术中有足够切缘，可彻底切除原发肿瘤和解除食管梗阻，确保切缘无瘤残存。而近端胃切除术则在胃大弯淋巴结、幽门上淋巴结、幽门下淋巴结不易彻底清除，肿瘤距离切缘较近[10]。研究[11]称，近端胃切除术术后复发率高，直接影响术后生存率，其原因是残胃本身存在潜在癌前病变，虽然近端切除可，但术后胃排空反流增加，加上胆汁和胃粘膜长期刺激，残胃粘膜容易发生炎症、上皮增生和癌变[12]。而全胃切除术则避免这些缺陷，病灶清除彻底，且并发症并不一定很高。结合结果在HGB、ALB、TP、体重上均无显著差异性，这说明两种手术方法治疗AEG疗效相当，但全胃切除术相对来说远期生存率更高，但其并发症情况本次研究例数较少，缺乏普遍性，有待进一步探讨。