透析液钙离子浓度对低甲状旁腺素腹膜透析患者骨代谢的影响

魏伟 谢祥成 费晓 王鸣

慢性肾脏病矿物质和骨代谢异常是腹膜透析患者常见的严重并发症，一般表现为钙、磷、维生素D或甲状旁腺素（parathyroid hormone，PTH）异常，骨转化、矿化，骨量、骨生长或骨强度异常，血管或其他软组织钙化等。其中PTH几乎参与了全部核心环节[1]。腹透患者需要较高的PTH水平来维持正常的骨代谢，低PTH可导致成骨细胞与破骨细胞功能紊乱，骨的钙池缓冲功能紊乱，容易出现骨质疏松、骨折以及骨痛等临床表现，严重影响患者的生活质量，更严重者引起异位钙化和心脑血管钙化而危及生命。透析液钙浓度是影响腹膜透析患者钙池平衡的重要因素之一，高于血钙浓度的透析液促使钙离子经腹膜向体内转运，增加腹膜透析患者发生高钙血症和软组织钙化的风险；而低钙在理论上可以刺激PTH的分泌，一定程度上维护钙池的平衡。所以，在低PTH患者中尝试使用不同浓度的非高钙透析液，或可改善该部分患者的骨代谢，对改善腹膜透析患者群体预后具有重要意义。本研究回顾性分析了61例低PTH腹膜透析患者的临床资料，探讨了透析液钙离子浓度对低PTH腹膜透析患者骨代谢的影响，现将结果报道如下。

1 对象和方法

1.1 对象 选取2017年1月至2019年1月在本院定期接受评估的56例低PTH且行持续不卧床腹膜透析的患者为研究对象。入选标准：（1）血清PTH＜150pg/ml；（2）维持腹膜透析＞3个月；（3）病情平稳，未合并急性疾病；（4）未同时接受血透治疗；（5）近期无感染或手术史；（6）最近3个月未使用过可能影响血钙磷及PTH水平的药物；（7）顺利完成研究。其中所用透析液钙离子浓度为1.25mmol/L 31例，为低钙腹膜透析液（low calcium peritoneal dialysate，LCD）组；1.50mmol/L 25 例，为标准钙腹膜透析液（standard calcium peritoneal dialysate，SCD）组。两组患者在性别、年龄、体重指数、维持腹膜透析时间、腹膜转运类别、血肌酐水平、尿素氮水平等方面比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05）。

1.2 观察指标 连续观察并比较两组患者初次、二次（3个月后）、三次（6个月后）腹膜透析时血清骨代谢指标Ⅰ型胶原交联氨基末端肽（NTX）、骨钙素（BGP）、骨碱性磷酸酶（BALP）及相关指标（血钙、磷、PTH水平）。使用美国Beckman全自动生化分析仪采用酶法和干化学分析法检测血清BALP、钙、磷、PTH等指标；NTX、BGP采用双抗体夹心法，按照酶联免疫吸附测定流程进行检测。

1.3 统计学处理 采用SPSS 20.0统计软件。计量资料用表示，两组比较采用两独立样本t检验；3个时点各指标比较采用重复测量数据的方差分析，两两比较采用SNK-q检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者血清骨代谢指标比较 在初次评估时，两组患者NTX、BGP和BALP水平比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05）；在二、三次评估时，SCD组患者上述指标均低于LCD组，差异均有统计学意义（均P＜0.05）。组内比较发现，随着腹膜透析时间延长，两组患者上述骨代谢指标均明显升高，差异均有统计学意义（均P＜0.05），见表 1。

表1 两组患者血清骨代谢指标比较

2.2 两组患者3个时点骨代谢相关指标比较 在初次评估时，两组患者钙、磷、PTH水平比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05）；在二、三次评估时，SCD组患者钙、磷水平高于LCD组，PTH水平低于LCD组，差异均有统计学意义（均P＜0.05）。组内比较发现，随着腹膜透析时间延长，LCD组磷水平有所下降，PTH水平升高，差异均有统计学意义（均P＜0.05）；SCD组钙水平明显升高，差异有统计学意义（P＜0.05），磷、PTH水平差异均无统计学意义（均P＞0.05），见表2。

表2 两组患者3个时点骨代谢相关指标比较

3 讨论

PTH是反映骨代谢状态的重要指标，美国肾脏病预后质量倡议指南[2]建议慢性肾脏病5期患者目标PTH水平为150～300pg/ml。PTH长期升高会导致皮肤瘙痒以及骨骼、心血管、脑神经损害，并可增生形成功能自主性腺瘤，需手术治疗。PTH长期偏低是低转运型骨病或无动力型骨病（adynamic bone disease，ABD）的重要原因。ABD临床表现为骨骼肌疼痛、高钙血症和转移性钙化，具有钙化防御的严重风险；患者一旦确诊钙化防御，预后极差，平均生存期＜12个月。研究发现，出现钙化防御的透析患者中PTH水平低于推荐的目标值约占45%，提示钙剂及活性维生素D使用不当可导致PTH抑制并出现ABD，加重骨外钙化沉积[3]。

本研究观察了腹膜透析患者3项血清骨代谢指标，涉及骨吸收和骨形成。其中Ⅰ型胶原末端交联肽是骨重建过程中Ⅰ型胶原降解后释放入血的片段，分羧基末端交联肽（CTX）和NTX两种，是骨吸收的重要标志[4]；而NTX的特异性和稳定性较CTX更好，可用于观察骨转化障碍。BGP、BALP是骨形成的重要标志[5]，其中BGP是骨中含量最丰富的非胶原蛋白，由成骨细胞分泌，标志成骨细胞的活性，参与维持正常骨矿化，抑制异常羟基磷灰石结晶形成；而BALP也由成骨细胞合成，可反映成骨细胞的活性。BGP、BALP的合成与分泌受PTH刺激，可用于骨矿化障碍的评价。当各种因素导致腹膜透析患者出现长期低PTH时，容易发生ABD[6]。本研究发现：使用LCD能有效降低血磷水平，提高PTH水平，且未发生低钙血症加重的情况；使用SCD时患者血钙水平逐渐升高，血磷、PTH水平无明显变化。两组间比较，LCD组降低血磷、升高PTH的效果更明显，且不增加低钙的发生风险，笔者推测与PTH水平代偿提升血钙有关。在骨吸收和骨形成方面，LCD组能在3个月内迅速提升NTX、BGP、BALP水平，改善骨转运能力，并在6个月时进一步提升这3项指标，明显改善患者的ABD状态。而SCD组在6个月时才出现NTX、BGP、BALP水平有意义的升高，对比LCD组改善程度有限。

综上所述，对低PTH腹膜透析患者使用LCD，能有效改善高血磷和低转运骨代谢状态，且不增加低血钙的发生风险。然而，一项荟萃分析表明使用LCD的患者PTH水平明显升高，但与SCD组骨代谢长期变化比较无临床意义[7]。分析原因，可能与入选样本量、观察时间或地域、饮食不同有关。另外，利用PTH预测骨转运状态特异度和灵敏度本身也是有限的，若能进一步完善骨活检明确患者骨代谢的病理状态则最佳[8]。