颅脑损伤继发正常压力脑积水的临床治疗分析

张永明 赵鹏程 黄振山 许少年 邓鹏程 施 建

脑积水是颅脑损伤常见并发症之一。对于压力较高的脑积水，积极手术治疗已达成共识；但对于压力处于正常范围、进展缓慢的脑积水，处理方式的选择，临床仍未达成一致意见[1，2]。脑脊液分流术是目前治疗脑积水的主要手段。脑室-腹腔分流术（ventriculoperitoneal shunt，VPS）是最常用的手术方式之一，治疗效果已经得到临床认可[3，4]，但并发症较多，如颅内感染、分流管堵塞、脑组织损伤等，文献报道并发症发生率在50%以上[5]。腰大池-腹腔分流术（lumboperitoneal shunt，LPS）因具有创伤轻、操作简单、恢复快等优点，临床应用越来越广泛[6]。本文探讨颅脑损伤继发正常压力脑积水（traumatic normal pressure hydrocephalus，tNPH）的治疗方法及疗效。

1 资料与方法

1.1 研究对象 纳入标准：有明确外伤史，常规CT 扫描及CT 灌注（CT perfusion，CTP）资料完整；影像学符合脑积水诊断（脑室进行性扩大，伴或不伴有“戴帽征”；Evan's 指数≥0.33；第三脑室圆形改变，横径＞6 mm；颞角＞6 mm；Gado 记分法排除脑萎缩[7]）；腰椎穿刺术检查脑脊液常规、生化正常，蛛网膜下腔通畅，压力＜200 mmH2O；术后随访3个月以上。排除标准：一般情况差，不能耐受手术；存在小脑扁桃体下疝、严重腰椎间盘突出及腰椎椎管狭窄等；合并颅内肿瘤或脑血管病等；有心、肝、肾等严重疾病。

回顾性分析2017年1月至2019年9月收治的符合标准的69例tNPH的临床资料，其中男39例，女30例；年龄15～73 岁，平均（39.07±11.23）；交通事故伤37例，高处坠落伤17例，重物砸伤11例，其他4例。

采用LPS 治疗31 例（LPS 组），采用VPS 治疗23例（VPS 组），保守治疗15例（保守组）。三组病人性别、年龄以及受伤原因等无统计学差异（P＞0.05）。

1.2 治疗方法 ①LPS组：取右侧卧位，腰椎穿刺点处做长约3 cm 横向切口，垂直进针（针头斜面向头部），明显落空感后，拔出针芯见脑脊液流出后，置入分流管10～15 cm，于第十二肋前缘做约4 cm弧形皮肤切口，将分流管沿向皮下隧道引出，接分流阀（可调压分流管套装，美国Medtronic 公司，初压值为术前腰穿压力的80%）后安置在第十二肋前缘皮下。左下腹部反麦氏点处分层切开皮肤，打开腹膜，远端分流管与阀门连接后，将腹腔端置入腹腔，缝合皮肤。②VPS 组：取侧卧位，行侧脑室枕角（枕外隆突上7 cm 旁开2 cm 向鼻根方向）穿刺约5 cm，见脑脊液流出后，成功置入分流管约10 cm，分流管阀门（可调压分流管套装，美国Medtronic）固定在耳后皮下，将分流管经头、颈、胸部皮下隧道引出，并于分流阀连接，腹腔端置入腹腔，缝合皮肤。术后给予神经重症监护管理，常规预防感染等对症处理，复查头颅CT 及腹部X 线检查，动态调整阀门压力至适宜水平。③保守组：定期门诊随访。

1.3 观察指标 ①术前、术后3个月头颅CT及CTP检查，比较Evan's指数、戴帽征宽高度以及脑血流灌注参数[选择大脑基底核、丘脑、皮质区以及脑白质等部位，分别测量脑血容量（cerebral blood volume，CBV）、脑血流量（cerebral blood flow，CBF）、平均通过时间（mean transit time，MTT）、达峰时间（time to peak，TTP）]。②术后感染、出血、分流管相关并发症以及癫痫等情况。③术后3个月采取GOS评分和日常生活能力量表（activity of daily living scale，ADL）评分评估生活质量[8]。

1.4 统计学方法 利用SPSS 22.0软件进行分析，计量资料用表示，采用t检验或方差分析；计数资料采用χ2检验；P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 治疗情况 LPS 组和VPS 组均手术成功，无手术死亡病例。保守组死亡1例。

2.2 术后3 个月CT 平扫及CTP 结果比较 术前各组Evan's 指数、戴帽征高度以及CBV、CBF、MTT、TTP等无统计学差异（P＞0.05）。术后3 个月，LPS 组和VPS组Evan's指数、戴帽征高度、CBV、CBF等指标均明显优于保守组（P＜0.05）。但是LPS 组和VPS 组之间均无统计学差异（P＞0.05）。见表1。

2.3 术后并发症比较 VPS 组术后发生颅内感染2例，颅内出血1 例，分流管相关并发症4 例，癫痫2例；LPS 组术后发生颅内感染1 例，分流管相关并发症3 例。保守组未发生这些并发症。LPS 组并发症总发生率（12.90%，4/31）和VPS 组（39.13%，9/23）明显高于保守组（0%；P＜0.05），但是LPS 组明显低于VPS组（P＜0.05）。

2.4 术后3个月GOS评分及ADL评分比较 LPS组和VPS 组GOS 评分及ADL 评分均显著高于对照组（P＜0.05），但是LPS 组和VPS 组之间无统计学差异（P＞0.05）。见表2。

表1 术后3月各组头颅CT平扫及CT灌注成像结果比较

3 讨论

绝大多数脑积水是脑脊液循环通路内或蛛网膜颗粒内梗阻所致，外伤性脑积水还与去骨瓣减压术后脑组织复位、脑脊液动力学改变、蛛网膜撕裂以及过度脱水引起的体液失衡等有关。颅脑损伤后植物生存状态的病人并发脑积水，多表现为NPH。NPH最初由Hakim 和Adams 于1965 年正式提出，表现为步态失调、认知力下降和尿失禁的临床三联征，且脑脊液压力正常，而tNPH 病人存在意识障碍，常常很难见到典型的临床三联征[9]。隐匿性tNPH是影响颅脑损伤病情的重要因素之一，对伤后病情恢复停滞不前，甚至一度好转后又加重，要高度警惕tNPH。结合临床特点和影像学特征，tNPH 诊断往往不难。特征性影像学特点包括Evans指数＞0.3、侧脑室额角戴帽征出现、蛛网膜下腔不成比例扩大、中线旁存在孤立分布的单个或多个椭圆形或类圆形脑沟扩大征象、冠状位测量胼胝体角＜90°等。tNPH诊断应当注意与脑萎缩相鉴别，Gado记分法对其鉴别诊断具有重要价值。

对于tNPH的治疗，目前国内外没有统一的专家共识。一般认为，临床症状不明显的病人，可以选择随访观察，因为部分脑积水可表现为静止状态，甚至可以自行逐步缓解。临床上，有意识障碍加重或神经系统状态一度好转后又恶化、减压窗外膨逐渐加重、影像学有典型征象并进展性加重的病人，应该及时手术治疗[1，10]。本文69例中，54例手术治疗，15例随访观察，结果发现积极手术治疗，可以减低脑组织受压，增加脑血流量，对远期预后及日常生活能力的提高有重要意义。因此，无手术禁忌症的前提下，从保护脑功能、改善预后看，tNPH应积极手术。

本文VPS 组并发症发生率近40%，其中颅内感染占8.69%，可能与VPS暴露时间长、手术路径跨度大（气管切开病人更接近气管开放附近）等相关；分流管相关并发症占17.39%，主要为分流管堵塞，与侧脑室穿刺脑组织碎块以及血凝块堵塞脑室端、外伤后脑脊液蛋白高以及脉络丛包裹分流管等有关。相对于VPS来说，LPS仅需行腰大池穿刺，不会损伤脑组织及脑血管，因此颅内出血及癫痫发生率极低；其次手术时间短、手术路径短，特别是对于气管切开病人，不需要经过切口附近，因此有助于降低感染率。本文LPS组颅内感染率仅3.23%，远远低于VPS组；而且，由于无破碎脑组织存在及脉络丛包裹，分流管引起堵塞的可能性降低。当然，最重要的是经腰大池分流脑脊液，更符合脑脊液循环的生理特点，对脑脊液的生理流向影响较小，对创伤病人的神经功能恢复更有意义和价值[11～13]。虽然LPS并发症少，但对适应证的选择及围手术期的管理却非常严格，需注意以下几点：①术前腰椎穿刺术了解脑脊液的性状及蛛网膜下腔通畅情况，怀疑脑脊液循环通路存在梗阻的病例，禁止用LPS；②颅内感染并发脑积水，感染控制需行分流手术，优先选择LPS；③警惕LPS 罕见的严重并发症——小脑扁桃体下疝，术前常规头颅MRI检查以及阶梯性下调阀门压力均是有效的预防方法；④分流阀放于第十二肋前缘，不但可以有效的固定阀门，同时不影响病人系腰带。

表2 各组术后3个月GOS评分和ADL评分比较（分）

综上所述，对于tNPH，建议积极手术治疗，VPS和LPS均是有效的方法，疗效肯定，而LPS并发症相对更少。