甲状腺微小乳头状癌CT增强扫描与CT平扫的诊断价值对比研究

马 燕 任开彬 江兆祥 朱君孺 洪 强

甲状腺癌是常见的内分泌系统恶性肿瘤，其发病趋势逐年上升[1-2]。其中，甲状腺微小乳头状癌(papillary thyroid microcarcinoma，PTMC)占原发甲状腺癌的80%左右[3]。目前，临床上对于PTMC的诊断主要是超声和CT检查，虽然超声具有操作简单，无创伤和辐射等优点，但是其对肿瘤转移和侵犯评估性不好，且非常依赖操作者的经验水平[4-5]。CT扫描具有客观性的优点，能够反映出甲状腺结节形态规则、咬饼征及微钙化等[6]征象，但是对于CT扫描的平扫和增强模式的影像学分析及诊断价值比较研究的报道少见。因此，本研究分析对比两种CT扫描模式，以期为PTMC的临床诊断提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2015年6月至2019年3月在淮南市第一人民医院就诊的56例PTMC患者资料，其中男性13例，女性43例；年龄26～65岁，平均年龄(45.3±7.8)岁。所有患者均经手术及病理学检查确诊。本研究经医院伦理委员会批准通过。

1.2 纳入与排除标准

(1)纳入标准：①患者均经手术和穿刺活检病理证实为PTMC；②患者无严重心肺及肝肾功能障碍；③患者及其家属同意本研究并签署知情书。

(2)排除标准：①行甲状腺手术的患者；②临床资料与CT检查资料不完整的患者。

1.3 仪器与药物

采用Sensation型64排螺旋CT(德国西门子公司)；碘海醇注射液(扬子江药业集团有限公司，国药准字H10970326)。

1.4 CT检查方法

(1)扫描方法：采用Sensation型64排螺旋CT对患者进行扫描。患者取仰卧位，扫描范围从口咽部至锁骨上缘。使用对比剂为碘海醇注射液(300 mg I/ml)，剂量为1.5 ml/kg体重，采用高压注射器注入，固定注射时长为20 s。

(2)扫描参数：①管电压为120 kV，管电流为160 mAs，层厚为5 mm，准直宽度为0.625 mm×0.75 mm，螺距为0.875，时间为0.5 s/360°，窗宽为450，窗位为40；②CT平扫CT值为42～97 HU，CT增强扫描CT值为30～152 HU。

1.5 诊断指标及影像学征象分析

(1)诊断指标：由2名3年以上工作经验的影像科医生采用双盲法对所有纳入病例的图像进行分析评价，主要判断结节形态、微钙化、咬饼征及增强后模糊。根据影像学定义结节形态规则为圆形和椭圆形，其他形态定义为不规则，微钙化定义为直径≤2 mm的钙化[7-8]。

(2)增强后模糊：增强后甲状腺组织与瘤体间密度差小于平扫甲状腺组织与瘤体间的密度差为增强后模糊。分别测量平扫及增强后病灶边缘与其对应的正常甲状腺组织的CT值，并进行图像密度差值比较。①增强后模糊，差值＜平扫差值；②增强后相仿和(或)转为清晰，差值≥平扫差值。

2 结果

2.1 患者肿瘤部位与形态

在56例患者中共有病灶77枚。CT显示肿瘤部位、数目、大小和形态中单发患者45例，其中左叶18例，右叶27例；双发及多发患者11例，其中4例双侧双发，2例左叶双发，3例右叶双发，2例左叶2枚，右叶1枚。瘤体直径(0.73±0.21)cm。在56例患者的77枚病灶中，CT显示62枚，显示率为80.52%。另15枚CT平扫及增强图像均未显示。CT显示病灶均呈现结节状，同时边缘光滑整洁。

2.2 瘤体密度和增强表现

在CT显示的62枚病灶中，CT平扫有52枚呈低密度，8枚呈等密度，2枚呈钙化状态。CT扫描中CT值为42～97 HU，显示病灶密度均匀，未出现囊变及坏死等现象；CT增强扫描中CT值为30～152 HU，显示瘤体呈均匀强化状态，程度低于正常甲状腺组织。增强CT常规图像中8枚出现“假包膜征”，包膜完整2枚，不完整6枚，见图1。

图1 甲状腺右叶乳头状癌CT影像

2.3 瘤体CT征象及影像学表现

在CT显示的62枚病灶中，其CT征象包括形态不规则57枚，咬饼征39枚，微钙化8枚及增强后范围模糊58枚。瘤体CT征象见图2；CT平扫与增强图像显示瘤体边界情况比较见图3。

图2 甲状腺右叶乳头状癌瘤体CT征象

图3 CT平扫与增强图像瘤体情况比较

3 讨论

PTMC是临床常见的甲状腺恶性肿瘤，其直径≤1 cm，具有体积小，早期症状不明显等特点，发生转移的风险高[9]。CT扫描是医院常见的临床检查诊断设备，临床上可以用来进行PTMC的诊断，且临床效果优于超声[10]。正常的甲状腺由中等大小的滤泡构成，滤泡间为毛细血管，CT增强后显著强化。PTMC内含有较多的纤维成分，且毛细血管床相应较少，强化程度低于正常组织。因此，CT平扫时显示病灶密度均匀，增强时显示低强度增强。本研究56例患者CT显示的62枚病灶中，有52枚提示低密度，且密度均匀，强化时，病灶强化程度低于正常甲状腺组织，这与李春风等[11]的研究结果一致。

CT扫描PTMC常见的征象有形态通常分为不规则、微钙化、咬饼征和增强后范围缩小和(或)模糊等4种。相关原因为：①不规则。形态不规则主要与瘤体的生长不均匀或浸润有关，且与瘤体周围甲状腺组织、血管、纤维等对瘤体的生长限制作用不同也有关系[12]；②微钙化。微钙化是诊断恶性甲状腺肿瘤的重要依据，PTMC的病理基础为砂粒体[13-14]；③咬饼征。咬饼征主要与瘤体发生于甲状腺边缘并累及甲状腺包膜，或虽未累及包膜，但与包膜之间甲状腺组织菲薄，CT无法分辨有关[15-16]；④增强后范围缩小和(或)模糊。增强后模糊与肿瘤结节—甲状腺交界区密度差有关，其差越小，边界越模糊，平扫时，PTMC密度高于正常组织；强化后，PTMC强化程度低于正常甲状腺组织，导致两者之间密度差降低，进而边界模糊[17-18]。本研究中，不规则占比91.94%，咬饼征占比62.90%，微钙化占比12.90%，增强后模糊占比93.55%。

4 结论

PTMC常见的CT征象有平扫低密度，强化均匀且程度低，形态不规则，咬饼征，增强后范围缩小和(或)模糊等，增强CT有助于发现这些征象，且CT增强扫描有助于发现PTMC的各种CT征象。因此，CT诊断PTMC具有较好的临床应用价值。