坤泰胶囊联合激素替代治疗用于卵巢早衰疗效及安全性的系统评价Δ

邓乔尹，赵 颖，于丽丽，莫婷婷（.澳门科技大学中医药学院，澳门； 2.广州中医药大学第一附属医院妇科，广东 广州 50405；.广东药科大学附属第一医院全科医学科，广东 广州 50062）

卵巢早衰（premature ovarian failure，POF）主要是指女性在40 岁之前，卵巢功能过早衰竭，出现闭经、月经稀发，卵泡刺激素（follicle-stimulating hormone，FSH）＞40 IU／L，雌激素水平降低，并伴有不同程度的围绝经期症状。 目前，POF 的发病原因仍不明确，发病率为1%～5%，有升高的趋势，且实际发病率可能更高，危害明显高于自然绝经［1］。 目前，POF 的治疗主要以激素替代治疗（hormone replacement therapy，HRT）为主，分为单纯雌激素治疗、雌孕激素序贯治疗、雌激素连续联合用药和阴道局部雌激素用药［2］。 但HRT 使用至今，不断有致不良反应的报道，且会增加乳腺癌及子宫内膜癌等妇科肿瘤的发生概率［3］。 目前，中医对于POF 的认识也在逐渐深入，中医药联合HRT 被大量用于临床，许多报道认为2 种治法相结合，疗效明显优于单纯使用HRT。 坤泰胶囊作为目前已上市的非处方中成药复方制剂，已被广泛应用于临床，治疗绝经前后诸证。本研究旨在通过荟萃分析（Meta 分析）方法，对目前临床上有关于坤泰胶囊联合HRT 与单纯使用HRT 的研究结果进行系统评价，初步比较两种方法治疗POF 的疗效及安全性，为临床治疗提供参考依据。

1 资料与方法

1.1 纳入与排除标准

1.1.1 研究类型：坤泰胶囊联合HRT 治疗POF 的随机对照试验；不限地域；仅限中英文文献。

1.1.2 研究对象：POF 患者，符合《妇产科学》（第9 版）［1］、《早发性卵巢功能不全的临床诊疗中国专家共识》［4］中“早发性卵巢功能不全”的诊断标准（符合其中1 项或2 项）。

1.1.3 干预措施：研究组患者使用坤泰胶囊联合HRT（黄体酮、戊酸雌二醇、雌二醇地屈孕酮片、结合雌激素片、乙烯雌酚片、安宫黄体酮片、屈螺酮炔雌醇片及醋酸甲羟孕酮片等）；对照组患者单纯使用上述HRT；剂型不限，给药方式为口服或注射给药。

1.1.4 结局指标：（1）国际改良Kupperman 评分，可量化围绝经期症状，反应围绝经期症状轻重［5］；（2）总有效率，参考《中药新药临床研究指导原则（试行）》临床疗效评定标准和Kupperman 评分，总有效率＝（治愈病例数+显效病例数+有效病例数）／总病例数×100%；（3）影像学指标，如卵巢大小、彩超下卵巢血流流速及变化等；（4）FSH 水平；（5）黄体生成素（luteinizing hormone，LH）水平；（6）雌二醇（estradiol，E2）水平；（7）不良反应。

1.1.5 排除标准：患者有严重心脏、肝脏和肾脏疾病或其他内分泌系统疾病，生殖道解剖异常、子宫或卵巢切除术后以及未说明患者是否具有上述疾病的文献；重复发表的文献；中药、中成药、针灸及艾灸等非激素治疗的文献；非目标药物（坤泰胶囊联合HRT）作为研究组的文献；研究组剂量过大、治疗方式不明确的文献；数据混乱、不清晰的文献；个案报道；不符合结局指标或并未达到2 项及以上结局指标的文献。

1.2 文献检索策略

计算机检索中国期刊全文数据库、维普数据库、万方数据库、中国生物医学文献数据库和PubMed 等数据库，检索时限为建库至2018 年12 月31 日。 中文检索词包括“坤泰胶囊+卵巢”“坤泰胶囊+卵巢功能”和“坤泰胶囊+卵巢早衰”；英文检索词为“kuntai capsule”。

1.3 资料提取与方法学质量评价

根据纳入与排除标准筛选文献后，提取相关资料，包括第一作者、发表年份、样本量、患者年龄、用药情况、疗程及观察指标等。 根据Cochrane Handbook 2008 版Cochrane 协作网偏倚风险评估工具［6］，对纳入文献进行方法学质量评价，包括：随机方法的类型；是否分配隐藏；是否对患者及研究人员实施盲法；是否对结局评估者实施盲法；是否有脱落、失访及数据缺失；是否选择性报告；其他偏倚。

1.4 统计学方法

采用RevMan 5.3 软件对相关指标进行Meta 分析。 相关指标结果采用χ2检验，若I2≥50%，各研究间有异质性，采用随机效应模型进行分析，并对于可能产生异质性的因素进行亚组分析；若P＞0.1 且I2＜50%，各研究间有同质性或异质性较小，则采用固定效应模型进行分析。P≤0.05 且95%置信区间（CI）未跨0，则认为差异有统计学意义。 疗效指标（总有效率）、安全性指标（不良反应发生率）采用比值比（OR）及95%CI作为相关性分析的效应量。

2 结果

2.1 文献筛选流程与结果

通过检索关键词共检索出699 篇文献，排除重复文献505 篇；再通过初步阅读文章标题排除151 篇；通过初步筛查有43 篇文献暂时保留，再通过仔细阅读每篇文献内容，排除28 篇；最终纳入文献15 篇，均为中文文献，见图1。

2.2 纳入文献的基本特征

本研究共纳入15 篇文献［7-21］，涉及1 343 例患者。 研究组用药均为坤泰胶囊联合HRT，其中，8 篇文献的HRT 用药为戊酸雌二醇片／雌二醇环丙孕酮片，3 篇文献的HRT 用药为戊酸雌二醇和黄体酮组合，1 篇文献的HRT 用药为结合雌激素片+醋酸甲羟孕酮片，1 篇文献的HRT 用药为雌二醇片／雌二醇地屈孕酮片，1 篇文献的HRT 用药为乙烯雌酚片+安宫黄体酮片，1 篇文献的HRT 用药为屈螺酮炔雌醇片；疗程以3 或6 个月为主，但有3 篇文献的疗程不明确。 纳入文献的基本特征见表1。

2.3 纳入研究的方法学质量评价

图1 文献筛选流程与结果Fig 1 Literature screening process and results

15 篇文献均未使用分配隐藏，患者或研究人员可能会由于预知分配情况而导致选择性偏倚，故分配隐藏评价均为“高风险”。 纳入研究的方法学质量评价见图2。

图2 纳入研究的方法学质量评价Fig 2 Evaluation of methodological quality of included literature

2.4 Meta 分析结果

2.4.1 FSH 水平：14 篇文献［8-21］报告了治疗前后的FSH 水平，涉及1 197 例患者，其中研究组600 例，对照组597 例。 采用治疗前后差值Mean 及差值SD 表示数据。 各研究间异质性较小（χ2 ＝18.33，P＝0.15，I2＝29%），采用固定效应模型进行Meta 分析。 结果显示，治疗后，研究组患者FSH 水平的降低幅度明显优于对照组，差异有统计学意义（MD＝-7.13，95%CI＝-8.08～-6.19，P＜0.000 01），见图3。 为了解异质性来源，提出2 个变化因素进行亚组分析。 （1）根据疗程的不同，分为3个月亚组（516 例）［8，11，18，20-21］、6 个月亚组（601 例）［9，12-13，15-16，19］进行亚组分析。 结果显示，治疗后，3 个月亚组（MD＝-7.5，95%CI＝-9.03 ～-5.97，P＜0.05）、6 个月亚组中研究组患者FSH 水平的降低幅度均明显优于对照组（MD＝-7.63，95%CI＝-9.2～-6.06，P＜0.05），差异均有统计学意义，提示疗程对于降低激素水平有一定的影响。 但6 个月亚组异质性结果提示，I2＝51%，考虑各研究间有明显异质性。 对文献进行逐篇排查，当去掉文献［15］的数据时，I2＝8%；仔细阅读该文献全文，发现治疗前后FSH 水平的差值较大，与其他文献数据相比，差值基本呈倍数，可能为异质性原因。 （2）根据使用激素药物的不同，分为6 个亚组进行亚组分析。 结果显示，治疗后，坤泰胶囊与戊酸雌二醇片／雌二醇环丙孕酮片亚组［8-9，12-13，15，19，21］（MD＝-7.81，95%CI＝-9.39～-6.23，P＜0.05）、坤泰胶囊与戊酸雌二醇片+黄体酮胶囊亚组［14，17，20］（MD＝-6.47，95%CI＝-8.99 ～-3.96，P＜0.05）、坤泰胶囊与结合雌激素片+醋酸甲羟孕酮片亚组［11］（MD＝-6.08，95%CI＝-8.21～-3.95，P＜0.05）、坤泰胶囊与雌二醇片／雌二醇地屈孕酮片亚组［10］（MD＝-5.36，95%CI＝-8.02～-2.7，P＜0.05）和坤泰胶囊与屈螺酮炔雌醇片亚组［18］（MD＝-9.28，95%CI＝-11.66 ～-6.9，P＜0.05）中研究组患者FSH 水平的降低幅度均明显优于对照组，差异均有统计学意义；坤泰胶囊与乙烯雌酚片+安宫黄体酮片亚组［16］中两组患者FSH 水平降低幅度的差异无统计学意义（MD＝-5，95%CI＝-10.87～0.87，P＞0.05）。

表1 纳入文献的基本特征Tab 1 Basic characteristics of included literature

图3 两组患者FSH 水平比较的Meta 分析森林图Fig 3 Meta-analysis of comparison of levels of FSH between two groups

2.4.2 E2水平：14 篇文献［8-21］报告了治疗前后的E2水平，涉及1 197 例，其中研究组600 例，对照组597 例。 采用治疗前后差值Mean 及差值SD 表示数据。 各研究间有明显异质性（χ2＝134.93，P＜0.000 01，I2＝90%），使用随机效应模型进行Meta分析。 并且，由于各研究所使用计数单位不同，故使用标准化均数差（SMD）表示数据。 结果显示，治疗后，研究组患者E2水平的升高幅度明显优于对照组，差异有统计学意义（SMD＝1.14，95%CI＝0.73～1.54，P＜0.000 01），见图4。 为确定异质性来源，进行逐篇排查发现，当去掉文献［18］和文献［20］时，I2＝73%，异质性减小，使用随机效应模型进行Meta 分析，结果显示，治疗后，研究组患者E2水平的升高幅度明显优于对照组，差异有统计学意义（MD＝0.96，95%CI＝0.7 ～1.21，P＜0.05）。 通过阅读全文，文献［18］中E2水平的数值明显高于其他研究，文献［20］中E2水平的数值明显低于其他研究，且文献［20］中所用E2水平的单位为“U／L”，不排除单位记录错误的可能，以上可能为产生异质性的原因，但2 篇文献的数据并未对统计结局造成影响。 根据使用激素药物的不同，分为6 个亚组进行亚组分析。 结果显示，治疗后，坤泰胶囊与戊酸雌二醇片／雌二醇环丙孕酮片亚组［8-9，12-13，15，19，21］（SMD＝0.85，95%CI＝0.55～1.16，P＜0.000 01）、坤泰胶囊与戊酸雌二醇片+黄体酮胶囊亚组［14、17、20］（SMD＝0.81，95%CI＝0.14 ～1.47，P＜0.05）、坤泰胶囊与结合雌激素片+醋酸甲羟孕酮片亚组［11］（SMD＝0.88，95%CI＝0.42～1.33，P＜0.05）、坤泰胶囊与雌二醇片／雌二醇地屈孕酮片亚组［10］（SMD＝1.97，95%CI＝1.43～2.52，P＜0.000 01）、坤泰胶囊与乙烯雌酚片+安宫黄体酮片亚组［16］（SMD＝0.68，95%CI＝0.28 ～1.07，P＜0.05）和坤泰胶囊与屈螺酮炔雌醇片亚组［18］（SMD＝4.51，95%CI＝3.77～5.26，P＜0.000 01）中研究组患者E2水平的升高幅度均明显优于对照组，差异均有统计学意义；其中，坤泰胶囊与戊酸雌二醇片／雌二醇环丙孕酮片亚组、坤泰胶囊与雌二醇片／雌二醇地屈孕酮片亚组和坤泰胶囊与屈螺酮炔雌醇片亚组分析结果的P均＜0.000 01，提示坤泰胶囊与上述3 种HRT 联合应用的效果更为显著。

图4 两组患者E2 水平比较的Meta 分析森林图Fig 4 Meta-analysis of comparison of levels of E2 between two groups

2.4.3 LH 水平：12 篇文献［7，9-18，21］报告了治疗前后的LH 水平，涉及1 113 例患者，其中研究组557 例，对照组556 例。 各研究间有异质性（χ2＝64.25，P＜0.000 01，I2＝83%），使用随机效应模型进行Meta 分析。 结果显示，治疗后，研究组患者LH水平的降低幅度明显优于对照组，差异有统计学意义（MD＝-5.43，95%CI＝-6.99～-3.88，P＜0.000 01），见图5。

2.4.4 Kupperman 评分：6 篇文献［7-8，10，19-21］报告了治疗前后的Kupperman 评分，涉及554 例患者，其中研究组278 例，对照组276 例。 各研究间有异质性（χ2＝30.35，P＜0.000 1，I2＝84%），使用随机效应模型进行Meta 分析。 结果显示，治疗后，研究组患者的Kupperman 评分改善情况明显优于对照组，差异有统计学意义（MD＝-4.42，95%CI＝-5.55～-3.28，P＜0.000 01），提示坤泰胶囊联合HRT 能更明显地改善患者的围绝经期症状，见图6。 逐篇排查异质性发现，异质性变化并不明显，评分可能受不同研究者判断方式的影响而产生异质性。

2.4.5 总有效率：14 篇文献［7，9-21］报告了治疗总有效率，涉及1 271 例患者，其中研究组637 例，对照组634 例。 各研究间无异质性（χ2＝8.55，P＝0.81，I2＝0%），使用固定效应模型进行Meta 分析。 结果显示，研究组患者的总有效率明显高于对照组，差异有统计学意义（OR＝3.53，95%CI＝2.53 ～4.94，P＜0.000 01），见图7。

图5 两组患者LH 水平比较的Meta 分析森林图Fig 5 Meta-analysis of comparison of levels of LH between two groups

图6 两组患者Kupperman 评分比较的Meta 分析森林图Fig 6 Meta-analysis of comparison of Kupperman score between two groups

图7 两组患者总有效率比较的Meta 分析森林图Fig 7 Meta-analysis of comparison of total effective rate between two groups

2.4.6 不良反应发生率：6 篇文献［8-9，11，13，15-16］报告了用药后的不良反应发生情况，包括消化道反应、阴道点滴出血、头痛、痛经、乳房不适和肝功能异常。 若以原文所述数据全部纳入，则各研究间有异质性（χ2 ＝11.77，P＝0.04，I2＝58%），使用随机效应模型进行Meta 分析。 结果显示，两组患者不良反应发生率的差异无统计学意义（OR＝0.76，95%CI＝0.30 ～1.97，P＞0.05），见图8。 但是，通过仔细阅读全文发现，文献［8］的研究结论描述为“A 组采用克龄蒙治疗，B 组采取克龄蒙联合坤泰胶囊治疗……A 组药物的不良反应发生率明显低于B 组，差异有统计学意义……这与张凯等人的研究结果相符，坤泰胶囊治疗POF 可以缓解……不良事件”，上述文字前后矛盾，并与其实际研究结果不符。 故认为可能与编辑错误有关，排除该文献的数据后，则异质性明显降低（χ2＝5.57，P＝0.22，I2＝30%），使用固定效应模型进行Meta 分析。 结果显示，研究组患者的不良反应发生率明显低于对照组，差异有统计学意义（OR＝0.56，95%CI＝0.31～1.01，P＝0.05），提示坤泰胶囊联合HRT的不良反应明显较少，可提高治疗的安全性，见图9。

图8 两组患者不良反应发生率比较的Meta 分析森林图（各研究间异质性明显）Fig 8 Meta-analysis of comparison of incidence of adverse drug reactions between two groups（literature with significant heterogeneity）

3 讨论

坤泰胶囊主方为《伤寒论》中的黄连阿胶汤，方中黄连、黄芩有清心退热、泻火除烦之力，白芍入肝经，养血敛阴柔肝，阿胶补血止血，《长沙药解》谓之“最清厥阴之风燥，善调乙木之疏泄”；再加入熟地黄养血补精益髓，茯苓安神定悸，全方有滋阴降火、交通心肾的作用，以治疗妇女绝经前后诸证。 现代研究分析了该方的化学成分，主要为黄酮或黄酮苷类和生物碱类化合物［22］。 有研究通过组织富集分析发现，坤泰胶囊的靶点信息集主要富集在中枢神经系统、卵巢和子宫内膜等组织中，提示坤泰胶囊可能通过参与调节下丘脑-垂体-卵巢轴发挥其作用［23］。

图9 两组患者不良反应发生率比较的Meta 分析森林图（排除导致明显异质性的文献后）Fig 9 Meta-analysis of comparison of incidence of adverse drug reactions between two groups（except for literature with significant heterogeneity）

POF 的发病率逐年升高，由于目前尚无有效的方法恢复卵巢功能，多数患者需要长期补充激素以维持月经的规律、降低FSH 水平及提高E2水平等，非激素治疗的临床证据有限，还不能完全作为HRT 的替代方案［2］。 因此，在运用HRT 的基础上辅助使用其他治疗以提高有效率和安全性成为了目前临床上的常用方法。 本次Meta 分析比较了坤泰胶囊联合HRT与单纯使用HRT 治疗POF 的有效性及安全性，结果提示，在降低FSH、LH 水平，提高E2水平、Kupperman 评分及总有效率方面，坤泰胶囊联合HRT 有明显优势，能在一定程度上改善患者潮热、盗汗、烦躁及失眠等临床症状，并能减少患者的不良反应，提高安全性；而且，成药剂型服用方便，可以作为HRT 较好的辅助搭配治疗方式。 本研究为临床采用中西医结合治疗POF 提供了依据。

本研究的局限性：（1）临床上有关于坤泰胶囊联合HRT用于POF 的报道较多，但均为国内文献，缺乏高质量、标准化的对照试验，且均未应用分配隐藏，部分研究分组方式不明确，对于结果会有一定的主观性影响。 （2）文献报道中的纳入标准及排除标准不统一，部分文献并无纳入标准及排除标准，需要自行筛查，影响了最终纳入的样本量。 （3）对于POF、卵巢功能降低和卵巢储备功能降低的概念不明确，部分文献选择2 种或3 种结合试验，但未注明相应病例数，所以未纳入，对于样本量及统计结果有一定的影响。 （4）15 篇文献的有效标准不同，分别应用Kupperman 评分和《中药新药临床研究指导原则（试行）》2 种标准，故本研究将2 种标准合并，无效为症状无改善、月经未来潮及激素水平无变化，其他情况分别归于有效、显效或治愈，总有效率＝有效率+显效率+治愈率。 （5）仔细阅读文献发现，部分文献中数据检测方式、计数单位和文字描述等不清晰，影响了数据录入及文献的纳入。

因此，鉴于本研究存在的局限性，上述结论需要更高质量、大样本、多中心且评价标准统一的临床研究来进行客观评价，以期为POF 的临床治疗提供更多有效证据和方法。