新医改形势下医院药学服务模式的转变对医院医保药品费用支出的影响Δ

董 杰，李海萍，尹玉磊，崔 岩，李 雯，王 凯，修青永（.北京市大兴区人民医院药剂科，北京0600；.北京市大兴区妇幼保健院儿科，北京 0600）

2009 年，国务院启动了新一轮医药卫生体制改革。 在改革的进程中，作为防治疾病物质基础的药品和药学部门成为了撬动改革的关键点。 新医改带来的医药分开、医保支付方式改革等政策，使医院药学部门由多年的利益中心向成本中心转变，改变了医院药学的服务理念与服务范围，对于药师服务转型与发展提出了新的要求。 随着目前医疗大数据时代的来临，医院药学服务模式不仅要由原先的药品供应型向技术服务型转变，还要结合信息化手段，对其进行整改和优化，才能迎接新医改的浪潮［1］。 如何应对新形势下的挑战，探索与创新我国医院药学服务模式，激活药师队伍的工作热情，使其成为医院用药管理的核心力量，成为值得关注和探讨的问题。 随着公立医院改革的逐步推进，补偿机制的变革使医院对药剂科的要求转变为保障医疗、合理用药。 北京市大兴区人民医院（以下简称“我院”）药剂科通过合理用药动态监测预警，协助医院将合理用药指标纳入科室绩效管理，使临床科室更加注重临床用药的合理性，降低了患者用药负担，取得了一定成效。

1 资料与方法

1.1 资料来源

资料来源于2015 年4 月至2019 年3 月我院药品使用数据，即2017 年4 月实施新一轮医药卫生体制改革前后的药品数据，包括医院总药品收入、门诊药品收入、住院药品收入、门诊次均药品费用、住院次均药品费用、全院药占比、门诊药占比和住院药占比等。

1.2 方法

医药分开综合改革以来，我院药学服务做出如下转变：医院药师人员结构优化，“互联网+”模式加快服务信息共享，借力现代信息技术，实行全样本处方点评，充分发挥药师作用强化临床药学服务，狠抓合理用药管理，改善患者治疗效果，严格药品采购制度，开展药品集中配送，提高病区服务效率。 以2017 年4 月北京市医药分开综合改革为时间分界线，对相关数据进行统计分析，比较实施改革前后我院医保药品费用支出情况及患者药品费用负担情况。

1.3 统计学方法

采用SPSS 26.0 统计学软件，首先对来自正态总体的实施改革前后各24 个月的药占比进行独立样本t检验，通过F检验得出概率，再经t检验得出概率，检验实施改革前后药占比的差异是否存在统计学意义。P＜0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 实施改革前后医保药品费用支出情况

实施改革前后我院药占比统计量见表1；实施改革前后我院药占比独立样本检验见表2。 由表2 可见，通过F检验，得出概率P＝0.967＞0.05，即认为两总体方差相等，再经t检验，得出概率P＝0.000＜0.05，因此，实施改革前后我院药占比的差异存在统计学意义。

表1 实施改革前后我院药占比统计量Tab 1 Statistics of medicine proportion in our hospital before and after the implementation of reform

表2 实施改革前后我院药占比独立样本检验Tab 2 Independent sample test of medicine proportion in our hospital before and after the implementation of reform

分别比较实施改革前的2015 年4 月至2016 年3 月、2016 年4 月至2017 年3 月与实施改革后的2017 年4 月至2018 年3 月、2018 年4 月至2019 年3 月的数据，发现虽然医院总收入不断升高，但药品收入在不断降低。 我院药占比由实施改革前的约50%降至实施改革后的约30%，基本实现了北京市医药分开综合改革对药占比的要求（30%），门诊和住院药占比也维持在一个合理的水平，医院合理用药水平提高，医院总体药占比降低，见表3。 同时，通过不断进行处方点评、分析和反馈处方的工作流程，我院处方合理率也稳步提升，目前基本维持在约98%。

表3 实施改革前（2015 年4 月至2016 年3 月、2016 年4 月至2017 年3 月）、实施改革后（2017 年4 月至2018 年3 月、2018 年4 月至2019 年3 月）我院各项数据Tab 3 Various data of before reform（Apr.2015 to Mar.2016，Apr. 2016 to Mar. 2017） and after reform （Apr. 2017 to Mar. 2018， Apr. 2018 to Mar. 2019） in our hospital

2.2 实施改革前后患者药品费用负担情况

通过药剂科全体药师的不懈努力，我院药品费用逐年降低，药品采购货比三家，在质量一致的前提下，选取最便宜的供货商，药品采购额由6 亿元降至4.5 亿元，为医院其他医疗收费腾出了医保费用空间，减少了患者的用药负担。 实施改革前后我院各季度次均药品费用变化趋势见图1。 从2015 年4 月至2019 年3 月，我院门诊和住院次均药品费用基本上呈逐年降低趋势，门诊次均药品费用从184 元降至目前的147 元，降低了20.11%；住院次均药品费用从4 600 元降至目前的3 489 元，降低了24.15%，并呈现稳中有降的趋势。

图1 实施改革前后我院各季度次均药品费用变化趋势Fig 1 Variation trend of average drugs cost in each quarter before and after the implementation of reform

3 讨论

3.1 医保药品费用支出情况

为降低医保药品费用支出，我院药学人员的结构不断优化，具体表现在临床药师、门诊咨询药师等岗位的人员占比增加［2］。 目前，药剂科共培养具有临床药师资质人员10 名，2018 年扩充了5 名专职临床药师，分别参与我院重症监护病房、呼吸科、肿瘤科、内分泌科及肾内科日常查房及临床合理用药工作。 临床药师在药学服务中主动作为，发挥药学特长，从协助临床用药逐步发展为指导临床合理用药，改变医患不合理用药习惯，通过深入临床走近医护，帮助医院合理控制药品成本，提高医疗安全和质量。 门诊药师主动干预超疗程、超剂量、超适应证或无适应证用药等，减少不合理用药导致的药占比升高，构建友好共赢的医疗环境。

我院狠抓合理用药管理，改善患者治疗效果，于2018 年底上线合理用药管理软件，使处方点评与医嘱审核相结合，变事后分析为事前干预，通过信息化手段实现全处方实时审核，有效提高了审方工作效率，显著提升了处方合理率，大限度拦截了用药错误和用药风险，保证了患者用药安全［3］。 同时，利用信息系统对临床用药进行权限管理，如抗菌药物严格执行分级管理，特殊使用级抗菌药物实行会诊制度和审批制度，辅助用药实行限量及限科室使用，专科用药实行专科医师权限限制，对重复挂号开药和分解处方开药等情况进行控制［4］。 其次，重视对医师用药观念的引导，使其树立“合理用药”的观念，按照安全、高效、经济和实用的原则用药［5］；药剂科根据各临床科室的用药情况制定合理的用药指标，将控制药占比全面纳入医院绩效考核，将药占比的完成情况与科室绩效全面挂钩。

严格药品采购制度，提高患者用药安全性。 药品费用过快增长是由多种原因造成的，新药的购入就是其中一个关键影响因素［6］。 因此，我院严格药品采购制度，会对所有要引进的新药的价格、作用、用法和先进性与同类品种进行比较，经过药事管理委员会讨论通过后才可引进。 同时，严格控制抗菌药物的使用，对高级别、高价格抗菌药物限量采购，对辅助用药、中成药和中药注射剂的管理也实行限量采购。

开展药品集中配送，提高病区服务效率。 为全面提升医院的服务能力，配合医院搞好优质护理服务工作，全面贯彻医院“一切以患者为中心”“全方位服务临床”的服务理念，更好地减少护理人员的劳动强度，控制服务成本，我院启动了支持优质护理服务，开展药品集中配送工作，安排专职配送人员为各病区的长期医嘱药品进行配送。 此项工作可确保我院31 个病区药品配送需求，开展的“送药到临床科室”的新服务至少可以减少30 余名护理人员，为医院节约更多成本支出，提高医务人员的工作效率，使其有更多的时间回归患者。

我院药学服务模式不断转变，分别对比实施改革前的2015年4 月至2016 年3 月、2016 年4 月至2017 年3 月与实施改革后的2017 年4 月至2018 年3 月、2018 年4 月至2019 年3 月的数据后发现，虽然医院总收入不断升高，但药品收入在不断降低。我院药占比由实施改革前的约50%降至实施改革后的约30%，基本实现了北京市医药分开综合改革对药占比控制在30%的要求，门诊和住院药占比也维持在一个合理的水平，提高了医院合理用药水平，极大降低了医院医保药品费用支出。

3.2 患者药品费用负担情况

在药品“零加成”政策之后，“以药养医”的局面被彻底改变，医院、药学人员与药品的经济关系被削弱［7］。 同时，医保总额预付制度的逐步推进和疾病诊断相关分组（diagnosis related groups，DRGs）付费制度的全面推开，对医师医疗行为、医院收入产生了巨大的影响，也让医院药师在成本控制方面有了新的价值体现。 药品消耗医保定额费用却不带来收益，成为医院的运营成本，医院运营不能再单纯依靠增加药品收入求效益，必须创新药事管理方式，坚持合理诊疗，促进医疗卫生资源的合理利用，提高服务效率，降低药费成本，健全医疗行为激励约束机制和医疗费用控制机制［8］。

面对新的医改形势，在患者和医院对高质量药学服务需求旺盛之时，我院依照国家和北京市的医改政策要求，不断探索新形势下的医院药学发展路径，延伸药学服务内涵，持续推进药事管理工作在医改中的重要作用，以促进患者合理用药为工作重点，为提高药学服务水平和质量而努力。

自2014 年起，借助医院信息管理手段，我院药剂科就开始探索全样本处方点评工作，开展全方位药品使用动态监控，并在实践中不断细化和完善。 以降低药占比为契机，结合我院实际情况，推出了大处方管理制度，规定门（急）诊处方口服药费用＞300 元或门（急）诊处方注射剂费用＞400 元的处方即被判定为大处方（不包括中药饮片处方），对符合大处方规定的处方及医嘱进行重点监测，每日汇总和公示。 同时，推出了中药处方点评管理制度，明确规定西医师开具的处方中中成药不能超过2 种［9］。 药剂科每月汇总全院各临床科室主要用药问题，同临床科室进行反馈沟通。 处方合理率作为考核指标，被纳入科室绩效管理体系，对于存在典型不合理用药问题的科室及个人，医院给予相应的经济及行政处罚。

充分发挥药师作用，强化临床药学服务。 临床药师主动服务于临床，每日参加所负责临床科室的查房工作，关注患者的临床诊断、用药情况、疗效情况和特殊药品使用情况等，在查房过程中积极与临床医师和患者进行沟通，记录患者的病情变化及用药情况，利用药学专业知识为临床提供合理用药信息及用药建议，与医师共同探讨治疗方案的调整［10］。 临床药师还通过开展药物咨询、提供药物信息来促进医药合作，设立临床药学室电话为药物咨询专线，全天为医师及患者提供用药咨询服务，进行药物知识的科普宣传，使用药更加安全、有效和经济。在院内办公自动化系统“药物警戒”专题中，临床药师收集药学知识和信息每月汇总后定期发布，使临床医师也可以在第一时间了解用药信息。 同时，开展了全院住院运行病历的合理用药点评工作，每月2 次向问题科室反馈不合理用药信息，对当月持续不改正的问题，作为典型用药问题提交医院合理用药组审核处理。 药品不良反应监测也是临床药师的日常工作之一，协助临床医师尽早发现药品不良反应，及时予以妥善处理，减轻危害，汇总反馈药品不良反应信息情报，降低不良反应发生率［11］。

通过的不懈努力，从2015 年4 月至2019 年3 月，我院门诊和住院次均药品费用基本上呈逐年降低趋势。 门诊次均药品费用从184 元降至目前的147 元，降幅达20.11%；住院次均药品费用从4 600 元降至目前的3 489 元，降幅达24.15%，并呈现稳中有降的趋势。 药师在通过加强合理用药，降低药品使用数量和药品费用，降低医院总体医保费用支出，进而控制医院运行成本方面发挥着越来越重要的作用。

近年来，我院全体药学人员逐步转变观念和职能，不断成长蜕变，充分发挥药师特有的药学专业特长，努力提高医院药事管理水平，积极探索建立了新形势下公立医院的药事管理体系，促进医院药学服务发生了深层次、根本性的变革，医院药学发展取得了开创性的成就。 但在未来仍需在改革中不断突破前行，让药学人员真正成为合理用药的倡导者、安全用药的保障者和经济效益的创造者。