临床药师对骨科Ⅰ类切口手术预防性使用抗菌药物的干预效果评价

张 瑞，韩明锋，张玲玲，廖 巧（.阜阳市第二人民医院药剂科，安徽 阜阳 3605； .阜阳市第二人民医院呼吸与危重症医学科，安徽 阜阳 3605）

抗菌药物滥用是导致多重耐药菌产生的主要原因，其不合理使用已成为国内外关注的热点问题，围术期抗菌药物不合理应用现象较为普遍。 围术期不合理应用抗菌药物不仅不能预防术后感染，还会导致细菌耐药、医疗资源浪费以及加重患者经济负担等。 为此，提高外科围术期抗菌药物合理应用水平已成为药事管理委员会重要管理内容之一，特别加强对Ⅰ类切口手术预防性使用抗菌药物的管理［1］。Ⅰ类切口手术抗菌药物预防性合理使用对预防术后感染发生起到了尤为重要的作用［2-5］。 通过前期调研发现，骨科Ⅰ类切口手术围术期抗菌药物应用存在不合理现象较为突出。 为了提高骨科围术期使用抗菌药物的合理率，阜阳市第二人民医院（以下简称“我院”）临床药师结合实际情况和外科围术期合理用药检查指标，制定了综合药学干预细则。 本研究探讨了临床药师干预骨科Ⅰ类切口手术预防性使用抗菌药物的效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 资料来源

通过我院PASS 系统和银江系统，随机调取2016 年1—2 月出院的50 份骨科Ⅰ类切口手术患者病历作为第1 研究组，以同样的方法随机抽取2017 年1—2 月符合上述条件的50 份病历作为第2 研究组，2018 年1—2 月符合上述条件的50 份病历作为第3 研究组，2019 年1—2 月符合上述条件的50 份病历作为第4 研究组。

1.2 方法

1.2.1 判断依据：根据《抗菌药物临床应用指导原则（2015 年版）》［6］《国家卫生健康委办公厅关于持续做好抗菌药物临床应用管理工作的通知》［7］和《中华人民共和国药典·临床用药须知：化学药和生物制品卷》（2010 年版）［8］等，从用药指征、药物选择及用药疗程等方面制订合理用药评价细则。

1.2.2 制订干预管理措施：（1）成立干预管理小组。 干预管理小组是我院药事管理委员会下设的合理用药小组，其人员组成包括医务科科长、骨科主任、感染管理科主任、药剂科主任及临床药师等，具体负责干预方案的实施。 （2）干预方案的制订。干预管理小组组织院内相关专家，根据《抗菌药物临床应用指导原则（2015 年版）》［6］以及结合我院实际工作情况，详细制订骨科Ⅰ类切口手术围术期预防性使用抗菌药物的管理措施，并定期检查实施情况。 （3）持续对骨科医务人员进行培训。 临床药师定期对骨科Ⅰ类切口手术抗菌药物的使用情况进行点评，将点评结果反馈至干预管理小组形成终评结果上报医务科，通报结果印刷成书定期在院办公会上分发给科主任、护士长，要求科主任传达到责任医师。 临床药师对用药问题进行针对性梳理并制成课件对医务人员进行培训，能够达到持续改进的效果。

1.3 统计学方法

采用WPS 2019 表格对数据进行输入、整理，采用SPSS Statistics 21.0 统计学软件进行分析，计数资料采用例（%）表示，进行χ2检验，P＜0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 四组患者骨科Ⅰ类切口手术抗菌药物预防性使用情况比较

抗菌药物预防使用率从第1 研究组患者的66.00%显著降至第4 研究组患者的30.00%，差异有统计学意义（P＜0.05）；抗菌药物使用合理率从第1 研究组患者的39.39%明显升至第4 研究组患者的80.00%（P＜0.05），差异有统计学意义（P＜0.05），见表1—2。

表1 四组患者骨科Ⅰ类切口手术抗菌药物预防性使用率比较Tab 1 Comparison of preventive application rate of antibiotics for type Ⅰincision in orthopedic surgery among four groups

表2 四组患者骨科Ⅰ类切口手术预防性使用抗菌药物合理率比较Tab 2 Comparison of rational preventive application rate of antibiotics for typeⅠincision in orthopedic surgery among four groups

2.2 四组患者骨科Ⅰ类切口手术预防性使用抗菌药物的给药时间和用药疗程比较

四组患者骨科Ⅰ类切口手术预防性使用抗菌药物的给药时间和用药疗程比较见表3。

表3 四组患者骨科Ⅰ类切口手术预防性使用抗菌药物的给药时间和用药疗程比较［例（%）］Tab 3 Administration time and course of preventive application of antibiotics for type Ⅰincision in orthopedic surgery among four groups［cases（%）］

2.3 四组患者的住院时间和费用比较

四组患者的住院时间和费用比较见表4。

2.4 四组患者骨科Ⅰ类切口手术预防性使用抗菌药物的品种选择比较

四组患者骨科Ⅰ类切口手术预防性使用抗菌药物的品种选择比较见表5。

2.5 四组患者骨科Ⅰ类切口手术预防性使用抗菌药物不合理情况比较

部分患者病历抗菌药物预防性使用不合理表现形式有多种，如同时存在药物选择不合适、档次高和用药疗程不恰当等，故不合理用药情况使用例次数表示。 四组患者骨科Ⅰ类切口手术预防性使用抗菌药物不合理情况比较见表6。

表4 四组患者的住院时间和费用比较Tab 4 Comparison of length of stay and cost among four groups

表5 四组患者骨科Ⅰ类切口手术预防性使用抗菌药物的品种选择比较Tab 5 Comparison of categories selection of preventive application of antibiotics for type Ⅰincision in orthopedic surgery among four groups

表6 四组患者骨科Ⅰ类切口手术预防性使用抗菌药物不合理情况比较Tab 6 Comparison of irrational preventive application of antibiotics for type Ⅰincision in orthopedic surgery among four groups

3 讨论

干预前，骨科Ⅰ类切口手术抗菌药物预防性使用率高于规定标准，药物选择存在主观随意性，用药疗程不恰当，存在疗程过长等问题。 通过干预，抗菌药物预防性使用率从第1研究组的66.00%降至第4 研究组的30.00%，说明对骨科Ⅰ类切口手术预防性使用抗菌药物的综合干预取得了一定成效。 合理用药评价细则明确规定，预防金黄色葡萄球菌等革兰阳性菌时，可选择头孢唑林钠或头孢呋辛钠［9］。 严格把关用药指征可以避免过度用药，将有助于提高围术期抗菌药物合理应用水平，但忽视其很可能会造成过度使用和耐药菌株产生。 还有研究结果证实，对于无高危因素的Ⅰ类切口手术患者，预防性使用抗菌药物与术中严格执行无菌操作在预防术后切口感染发生率方面的差异无统计学意义（P＞0.05）［10］。本研究中，经过干预，骨科Ⅰ类切口手术抗菌药物预防性使用率降至30.00%，低于李海霞等［11］（46.24%）、潘京京等［12］（39.25%）的报道，稍低于史庆丰等［13］报道的上海多家医院外科Ⅰ类切口手术抗菌药物预防性使用率（32.60%）。 从研究结果发现，部分病历使用档次较高的头孢替安或头孢孟多，还发现极少数病例膝关节置换术中使用万古霉素预防术后感染，个别病例预防用药错误选择氟氯西林、头孢西丁钠及哌拉西林他唑巴坦钠，从减轻患者经济负担及药物循证学方面考虑，均不推荐使用上述药品。

避免术后感染的重要措施包括合理应用抗菌药物，明确预防用药指征可避免滥用导致细菌耐药发生［14］。 抗菌药物临床应用专项整治活动开展以来，我国抗菌药物使用率和使用强度均呈逐年降低趋势，2016 年的研究数据显示，围术期抗菌药物预防性使用率为54.8%，其中Ⅰ类切口手术抗菌药物预防性使用率为38.6%［15］。 我院对抗菌药物的临床应用制定了一系列综合管理办法与干预措施，临床药师严格执行医院管理办法。 本研究探讨了临床药师对骨科Ⅰ类切口手术预防用药的干预效果，结果显示，干预后，第4 研究组患者预防用药率为30.00%，恰好符合相关规定［16］。 调查发现，临床存在预防用药疗程过长的情况，不恰当延长治疗时间是术后耐药菌产生的诱发因素。 经过临床药师干预，我院骨科Ⅰ类切口手术围术期预防用药疗程基本符合规定，预防用药合理率较干预前明显改善。

综上所述，对骨科围术期预防性使用抗菌药物采取药学综合持续干预取得了阶段性的成效，尤其是第4 研究组在预防用药指征的把握、缩短用药疗程及药物恰当选择等方面均较第1 研究组明显改善，促进了临床合理用药水平的提高，缩短了用药疗程，降低了患者住院总费用。 今后仍将持续干预，扩大外科科室点评范围，加大点评力度。