慢阻肺长期氧疗，阻止严重并发症

●北京大学第三医院呼吸内科主任医师 沈宁

慢阻肺是慢性呼吸道疾病，疾病进展到后期时，很多病人会出现缺氧状态。这时，医生可能会建议病人吸氧。在此强调一点，并不是所有病人都需要吸氧，只有比较严重或者病人确实出现缺氧表现的时候，医生才会建议病人吸氧。

1.长期氧疗是需要指征的

慢阻肺患者需要吸氧的情况大致分为3类：①呼吸困难时，可以短时间吸氧；②运动时出现缺氧，也可以吸氧；③长期持续氧疗。当慢阻肺患者出现了肺心病、肺动脉高压、心功能不好等情况时，医生会建议病人吸氧。这里所说的吸氧就是指长期氧疗。

一般而言，慢阻肺患者长期氧疗需要符合以下指征：动脉血气分析氧分压低于55毫米汞柱，或外周血氧饱和度监测低于88%。这两项指标的检测，一般要求3周之内查2次，这样能保证病人确实符合长期吸氧的指征。

慢阻肺患者如果呼吸困难症状已经很严重，是不是可以不进行这两项指标的检测？回答是否定的。短时间内吸氧是可以的，长期氧疗还是需要符合指征的。因为，慢阻肺病人的症状与客观检查并不一定完全一致。有时病人的呼吸症状非常严重，然而检查后却发现情况

2.氧疗的作用：减少肺心病的发生

长期氧疗的重要作用是改善病人的生存率，减少肺心病等严重并发症的发生，改善预后。

慢阻肺患者的肺功能有逐渐下降的趋势，目前并没有什么办法能够缓解或阻止肺功能的下降，即便有些因吸烟引起的肺功能下降，戒烟也不能改善。氧疗是慢阻肺发展到终末阶段的治疗。此时，患者的肺功能已经很差了，长期氧疗并不是为了改善肺功能，而是阻止慢阻肺长期缺氧后继发的肺动脉高压、肺心病等严重并发症。

就主观感觉来说，氧疗的效果可能千差万别。有些病人因为缺氧出现头疼、头晕、全身不舒服、睡眠障碍等问题，吸氧后，这些症状得以纠正，感觉会比较舒服；但有一些病人吸氧后变化并不是太大。无论哪种情况，只要存在吸氧指征，氧疗对于患者的长期预后还是非常有好处的。

3.吸氧时间越长越好，最好保证每天15小时

对于长期氧疗的病人，慢阻肺诊疗指南建议每天吸氧时间是15个小时或以上。这主要依据的是上世纪70年代，英国和美国分别进行的2个大规模研究成果。

这2个里程碑式的氧疗研究发现，长期不间断吸氧的效果优于单纯夜间吸氧，单纯夜间吸氧优于完全不吸氧，也就是说吸氧的时间越长越好。但一般而言，一个人一天24小时吸氧很难做到。研究发现，每天吸氧15小时可以明确改善病人的生存时间，因此15小时就成了慢阻肺诊疗指南推荐的指标。

吸氧多长时间还是要根据病人的具体情况而定，如果情况允许，吸氧时间越长越好；而如果情况不允许，在可行的范围内，越长越好。也就是说，即使吸氧不够15个小时，吸总比不吸好。

从理论上来说，如果病人达到吸氧指征的话，吸氧肯定比不吸氧好。但目前基于循证医学证据发现，如果吸氧时间比较短，比如五六个小时，效果就会不明显。所以，建议病人尽可能多吸一些时间。有些患者希望一天24小时都吸氧，这也是可以的，氧疗的效果会更好。

4.氧疗注意事项：低流量、低浓度

对于慢阻肺的病人，非常强调低流量、低浓度吸氧。

什么叫低流量吸氧？一般来说，是指氧流量在2升/分以下。流量表上有刻度，将氧流量调节在1～2升/分就可以了。但在某些情况下，比如病人确实缺氧严重，可以短时间提升吸氧流量。

什么叫低浓度吸氧？一般来说，是指氧气浓度在35%以下。氧浓度和氧流量是相关的，可以通过换算而得知，3.5升/分流量的氧浓度是35%。家庭制氧机生成的氧气浓度在90%以上，通过调整氧流量，患者吸进去的氧浓度就可以降低到35%以下。

强调低流量、低浓度吸氧，是因为氧浓度过高可能会导致二氧化碳潴留。也就是说氧气吸多了，而无法将二氧化碳排出去。低流量、低浓度吸氧可以完全达到治疗的目的，调高氧流量易引起二氧化碳潴留。

应用鼻导管吸氧是家庭里面最常规的一种方法，因为它操作简单，同时清洗维护容易。

5.定期回医院：查血氧饱和度

二氧化碳会麻醉中枢神经系统。在发生二氧化碳潴留的早期，患者只有一些行为上的变化，比如睡眠问题，如原来白天挺精神的，现在却老睡觉，而夜里却睡不着。而这些问题往往容易被患者或家属所忽略，以为是生病时间长了、活动量少、睡眠差等原因。而当情况严重时，病人可能会出现昏迷。一旦发生昏迷，送到医院的时候已经非常严重了。

患者自己或家属很难自己发现是否已经发生二氧化碳潴留。所以，最重要的是避免发生二氧化碳潴留，而最根本的手段就是不要轻易调高氧流量和氧浓度。另外，患者要定期回医院查血氧饱和度，明确氧分压和二氧化碳分压，就可以明确显示是否存在二氧化碳潴留。

如果严格按照医生制定的氧疗方案，一般很少出现二氧化碳潴留。但当慢阻肺患者病情加重，可能会因为感染加重、心衰、痰堵窒息等而造成二氧化碳潴留。

在长期氧疗过程中，强调病人定期随访还基于以下目的：首先，长期氧疗的患者往往思想负担重，在随访过程中，医生可以了解患者的顾虑，缓解其心理压力；其次，有时候不正确的氧疗会引起一些不良后果，随访过程中，医生可以发现并解决这些问题；再次，定期复查可以了解患者氧疗后的情况，观察外周血氧饱和度是否达到90%以上，动脉血氧饱和度是否达到60%以上，这是正常生理需求的底线。

现在商店里有一些简易的血氧饱和度监测仪，病人是否需要像监测血压一样自己监测血氧饱和度？肯定不需要。医生在开出长期氧疗的处方时，一般会给病人制定长期氧疗的计划，是否每天监测血氧饱和度并不影响长期氧疗。当然有条件的病人自己在家通过简易的设备了解血氧饱和度的水平，以保证吸氧的要求，对病人有好处。

6.如何选择制氧机

医院基本上不会使用制氧机，制氧机主要供患者在家使用。在选择制氧机时，首先要保证制氧机的氧浓度能达到90%。目前市面上多数的制氧机都能达到这个要求。其次，要关注制氧机的性能是否稳定。因为病人吸氧时间很长，每天达15小时以上，且要吸氧多年。

市面上还有呼吸机，在家应用的多数是无创呼吸机，它和制氧机的原理不同。呼吸机是正压通气，就是在吸氧的同时还有一个辅助作用帮助患者呼吸，而制氧机只是单纯给氧。

就目前而言，氧疗有明确的指征，同时具有明确的效果，而在家使用无创呼吸机则没有明确的共识。在西方国家，越来越多的患者开始应用无创呼吸机，可能会改善预后，延长生存时间，但目前还不十分明确。

使用制氧机的时候，一定要认真阅读说明书，毕竟不是常规的家用电器。因为氧气是助燃气体，使用制氧机的时候，一定要远离明火和易燃品，至少距离火炉5米、暖气1米。制氧机工作时，应置于室内清洁位置，距离墙壁或周围其他物体至少20厘米。患者只要清楚各项注意事项，减少风险的发生，氧疗还是非常安全的。