乳侧切牙乳尖牙融合伴继发恒牙融合1 例及相关文献回顾

王东旭 张敏英 马立亚

072350， 保定市唐县人民医院口腔科

融合牙是2 两颗牙的牙本质融合在一起而出现的牙体结构异常现象，在口腔科临床上较为常见，但其融合的位置呈多样性，且对乳牙列、恒牙列都存在影响，易造成乳、恒牙列错颌畸形的发生。临床上，仅靠口腔检查，其与双生牙、结合牙较难区分。笔者检索了大量国内外关于融合牙的相关报道及文献，对其进行回顾，并结合临床发现的1 例乳侧切牙乳尖牙融合伴继发恒牙融合的特殊病例来进行讨论，以提高对融合牙发病情况、临床表现的认识。

1 临床资料

患者李某某，女性，8 岁， 因下颌前牙间隙过大前来我院正畸科，要求治疗。查体见：患儿替牙列，31、 41萌出， 41冠偏远中， 31-41间隙约3 mm， 72缺失， 32未见。 82、 83融合牙伴龋坏，叩诊(-)，冷热诊(-)(图 1～2)。为明确患牙情况，加查曲面体层摄影示： 32缺失，42、 43冠融合，牙根形成约根长1/3。初步诊断： ① 牙列不齐； ② 82、83融合牙； ③ 42、43融合牙； ④ 32缺失(图 3)。

2 讨 论

2.1 融合牙与双牙畸形

融合牙是指两颗牙的牙本质融合在一起，牙冠可发生融合或不融合，是口腔科临床上较为常见的疾病之一，一般情况下，融合的两颗牙都保留独立的髓腔根管形态[1]。在临床上， 与融合牙临床表现相近的疾病有双生牙和结合牙。双生牙是指由一个内向的凹陷将一个牙胚不完全分开，形成两个牙冠相连，或一个牙冠被一个小V型凹陷分成两部分的异常牙，由于其本质为单颗牙齿，所以通常为单根管或单髓腔，双生牙形态较正常牙大，且唇面多有纵行沟存在[2]。结合牙是指发育完成的两个牙，借根部牙骨质连接在一起。 3 种牙齿在临床中，仅通过口腔检查较难区分，但通过X线检查，如果两颗牙齿牙冠分离，仅有牙骨质连接在一起，且X线片显示牙本质无连接时，我们可以较容易的诊断为结合牙，但是由于融合牙和双生牙都存在牙骨质、牙本质的连接，在临床和X线检查中，分辨都存在很大难度，如何正确分辨融合牙和双生牙，一直是口腔学者研究的话题。Puy等[3]主张根据X线片上2 个牙相连接的部位分类诊断，但这种区分方法未考虑到牙数的改变，而牙数的改变却对牙列存在着较为深远的影响。Shafer[4]、Ruprecht[5]则单纯以牙列的牙数进行考虑，即：当将融合牙或双生牙计数为一时，牙列中牙数量缺少即为融合牙，反之则为双生牙，虽然该方法在融合牙治疗上有积极的意义，但由于融合牙、双生牙发生机制不同，故该方法的准确性仍存在争议。目前，对于如何精确区分融合牙和双生牙，尚无明确定论，故有学者为避免因学者间观点不同造成的误差而常直接采用“双牙畸形”的概念来取代融合牙、双生牙的概念。

图1 口内正面像 图 2 口内冠状位像 图 3 曲面体层摄影

2.2 病因

关于融合牙的病因，大多数学者认为是遗传、外伤、辐射、微生物，细菌，梅毒螺旋体等多种因素导致的牙胚发育异常所致[6-7]。也有学者认为是现代社会过多精细食物的摄入，导致咀嚼器官受到的刺激不足，牙齿退化所致，而乳牙融合牙仅仅是出现在乳牙列的一种牙量减少的表现[8]。还有学者从生理学角度分析，认为融合牙主要发生于前牙区，可能是由于乳牙牙弓较短，前牙区相邻的牙胚较靠近，易局部受机械压力压迫所致[9]。有报道发现SHH(sonic hedgehog) 基因突变可导致单个正中上颌中切牙综合征 ，其主要症状是双上中切牙融合为一颗中切牙，同时还伴有鼻发育畸形、身材矮小、前脑无裂畸形、智力发育障碍等[10]。所以，全身系统性疾病亦有引起融合牙发生的可能。

2.3 发病率

2.3.1 地区与种族差异性 Tasa等[11]于2001年对之前融合牙相关文献进行汇总，发现亚洲融合牙发生率为1.2%～5.2%，平均发生率为3.53%，而欧洲融合牙发生率仅为0.53%，认为融合牙的发生率与地区有一定的关系。在我国，很多口腔学者对各地融合牙进行了大量的调查，但调查结果差异较大。程睿波等[9]对沈阳市4 286 例学龄前儿童乳牙融合牙进行调查分析，统计融合牙发生率为 1.52%，结合文献报道提出我国南方地区融合牙发生率高于北方地区的设想，石四箴等[12]报道上海市乳牙融合牙发生率为2.31% ，吴华等[13]报道北京高校为0.22%， 蔡奇等[8]报道江苏地区为0.69%，刘英齐等[14]报道河北省邯郸地区为2.16%，周妮等[15]报道昆明为2.73%，赵村妹等[16]等对哈尔滨市太平区报道为2.31%。所以本研究认为目前统计数据尚不能完全支持上述设想，该设想尚待进一步数据验证。同时，有学者研究发现，同种族人即使住在不同国家或地区，其融合牙发生情况类似。其普遍规律为黄种人融合牙发生率要高于白种人，亚洲地区融合牙的发生率高于欧美。在美国，印第安人融合牙发生率高于白人，证明了融合牙的发生发病与种族的相关性。

2.3.2 性别差异 大部分国内外报道融合牙的发生率男女比例无明显差异。在国内，刘英齐等[14]对邯郸3 982 名2～6 岁儿童融合牙调查时发现男性44 人47牙，发生率2.01%，女性42 人46牙，发生率2.34%，总发生率2.16%。吴华等[13]对6 453 名17～21 岁青年人检查中融合牙14 例，其中男性6 人，占全部男性的0.20%，女性8人，占全部女性的0.23%，男女差异无显著统计学意义，即融合牙的发生与性别不存在必然联系。但有日本学者研究显示发病率男性高于女性，且差异显著[17]。

2.3.3 牙位差异 融合牙发生的位置根据地区、种族的不同而略显不同。有文献报道，在日本，乳中切牙与多生牙、乳侧切牙融合多见，占全部融合牙的61.9%，而中国、欧美以乳侧切牙和乳尖牙融合多见。我国相关研究发现，融合牙的发生中，乳牙要高于恒牙，下颌高于上颌，其中发生最多的为下颌乳侧切与乳尖牙融合，其次为乳切牙与乳侧切牙融合，上颌乳切牙与乳侧切牙较乳切牙之间融合发生率稍高，位于第三位。刘英奇等[14]研究发现，下颌融合牙占全部病例的91.86%，其中下颌乳侧切与乳尖牙融合占56.98%，乳切牙与乳侧切牙融合占34.41%，上颌乳切牙与乳侧切牙占7.53%，乳切牙之间融合仅占1.08%。王军辉等[18]对西安市3 488 名儿童检查发现，下前牙融合占全部融合牙的91.18%，其中乳侧切牙与乳尖牙融合占56.76%， 乳中切牙与乳侧切牙融合占32.43%。在恒牙融合牙相关报道中，一般为两牙融合，三牙融合报道较少，单侧多于双侧，上下颌均发生者少见，但可发生于正常牙与多生牙之间，如吴志芳等[19]报道双侧下颌恒前牙与多生牙融合1 例，王艳开等[20]报道的上颌侧切牙与多生牙融合1 例，李宁等[21]报道下颌第二磨牙与多生牙融合1 例， 陶丹等[22]在研究中亦发现上颌高位阻生第三磨牙与多生牙融合1例等。但以上病例不排除有将双生牙作为融合牙统计的可能。在相关报道中，多为乳牙融合、恒牙融合、正常牙与多生牙融合、双侧或上下颌同时出现牙齿融合等病例，但未见乳牙融合，继发恒牙亦发生融合的病例报道。本病例提示在乳牙发生融合时，亦应警惕恒牙融合，导致牙齿萌出障碍、牙列不齐的可能。

2.4 融合牙的危害

2.4.1 对乳牙及乳牙列的影响 融合牙对乳牙及乳牙列均有不良影响。融合牙的融合线处是龋病的易感部位[1]。周妮等[15]在对昆明3 116 名儿童乳牙融合牙调查中发现融合牙龋坏共16 例，占全部融合牙总数的16.16%，其中12 例发生于下前牙区，龋病发生率明显高于同颌对侧同名牙。同时，融合牙宽度较未融合牙小，这就导致了乳牙列长度、宽度均有所缩短，研究发现，融合牙一侧的末端平面均呈近中型，而这直接导致未来的恒牙出现近远中向的错颌畸形。

2.4.2 对恒牙及恒牙列影响 乳牙融合牙极易造成继发恒牙的缺失[18]。刘英齐等[14]报道，乳切牙与乳侧切牙融合，继承恒牙缺失占41.03%，乳侧切牙与乳尖牙融合，继承恒牙缺失37.74%，共计统计总数的39.13%，且缺失牙多为侧切牙，这直接导致了牙列咬合关系的紊乱。同时，正常牙融合后，融合牙的牙冠宽度小于2 颗正常牙之和，而当多生牙与正常牙融合时，牙冠宽度大于正常牙， 2 种情况都可导致Bolton指数的不调，从而出现牙列拥挤或牙齿散隙[23]。且恒牙融合牙的发生单侧多于双侧，这就导致了中线偏斜的出现，有研究报道，单侧融合牙发生时，中线偏斜率高达91.67%。