胃周血管离断联合胃底环扎术在门静脉高压症并消化道出血治疗中的应用

田 珂，姚 辉，李 锐，邓 英

（兰州市第二人民医院普外二科，甘肃 兰州730046）

门静脉高压症(Portal hypertension，PHT)是一组因门静脉系统血流受阻、血管舒缩功能障碍、血流量增加致门静脉压力升高而引发上消化道出血、脾功能亢进和顽固性腹水等一系列表现的临床症候群。PHT病因复杂，治疗方法较多但目前尚无统一治疗方案，且门静脉高压致消化道大出血等严重并发症仍是亟待解决的难题[1]。目前治疗肝硬化PHT并上消化道出血的方法有药物、内镜下止血、外科断流术、放射介入、肝移植等方式，其中药物治疗疗效有限[2]，内镜下治疗很难完全缓解门静脉高压，且复发率较高[3]，外科手术对患者造成的创伤较大，且易引发多种术后并发症，而一些新的技术尚不能满足临床（特别是基层医院）的需求，但总体而言外科手术仍是该病的重要治疗措施[4]。本研究采用胃周血管离断联合胃底环扎术来治疗肝硬化PHT并上消化道出血，结果表明其能起到较好的止血效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取兰州市第二人民医院2015年1月～2016年10月收治的肝硬化门静脉高压症并上消化道出血患者60例。纳入标准：①经肝穿刺活检、血液学检查、影像学检查并结合临床表现确诊；②无神经系统疾病或过敏体质；③意识清晰，胃镜检查可见胃底食管静脉曲张，静脉曲张程度为中、重度；④无手术禁忌症，入组前6个月内曾发生食管胃底静脉曲张破裂出血；⑤临床资料齐全；⑥签署知情同意书。排除标准：①合并严重呼吸系统疾病、肾功能不全、严重器质性疾病或免疫功能障碍者；②有明显出血者；③入组前曾接受外科手术治疗者；④存在手术禁忌症者；⑤治疗依从性差者。60例患者中有男 36 例，女 24 例，年龄 40～75（56.79±5.68）岁，病程1～5 年，平均（2.08±0.75）年，静脉曲张程度：中度 39例，重度21例，Child分级：A级19例，B级23例，C级18例。肝硬化病因：乙型肝炎35例，丙型肝炎7例，酒精性肝炎18例，就诊类型：急诊31例，择期29例，存在腹水17例，既往肝性脑病12例。

1.2 手术方法

1.2.1 手术前准备

术前做好胃肠准备，纠正胃扩张，应用药物（维生素K、凝血酶原复合物或冷沉淀物等）改善凝血功能，存在腹水者采取利尿、护肝、输注白蛋白等措施消除。

1.2.2 手术方法

60例患者均接受胃周血管离断联合胃底环扎术治疗：全麻后平卧，左腰部略垫高，取左侧肋缘下斜切口，至剑突，左下肢腋中线附近。进腹探查测门静脉压，胃网膜左动静脉游离并结扎，结扎脾动脉及胃短动静脉后切除脾脏，一次离断胃膈、胃胰韧带及后静脉。明确胃周血管位置后沿胰腺上缘离断胃小弯和胃底血管，后沿胃小弯切断左血管及周围组织分支。游离胃底、食管下端后结扎周围血管。缝合时要谨慎操作，以免穿透胃黏膜血管。不连续缝合胃壁浆肌层后包埋环扎线。于贲门上行食管周围环形缝合，胃底与食管下段包埋约3cm。以丝线固定胃底与膈肌食管裂孔，通常环扎3针。术后测定门静脉压力，于左膈下置引流管。

1.3 观察指标

（1）记录60例患者手术完成及止血情况，测量手术前后门静脉高压值和门静脉压力梯度，统计止血成功率、患者生存率和并发症发生情况。（2）于手术前（入院时）和手术后检测各肝功能指标和白蛋白水平的变化情况。

1.4 统计学方法

采用SPSS20.0软件，平均年龄、平均病程、门静脉高压、门静脉压力梯度、肝功能指标等计量资料以（±s）表示，予 t检验，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 手术治疗情况

选取的60例患者手术均顺利完成，而且实现了有效止血。术后门静脉高压和压力梯度均明显低于术前（P＜0.05）。术后1周内死于肾功衰竭者2例，随访中因肝脏衰竭死亡2例，因消化道出血死亡2例；术后2年因出血性胃炎致出现消化道出血3例，经对症治疗后痊愈；随访中出现腹水3例，经治疗后好转；余48例无肾衰、肝衰腹水，可从事一定程度体力劳动，生存质量较理想。60例患者止血成功率为96.67%，3年生存率为90%。见表1。

表1 60例治疗效果及预后情况

2.2 肝功能与白蛋白水平

本组患者术后血清AST、ALT、TBIL较术前明显下降（P＜0.05），ALB 水平则较术前明显升高（P＜0.05）。 见表 2。

表2 手术前后肝功能与白蛋白水平比较（±s）

表2 手术前后肝功能与白蛋白水平比较（±s）

时间 AST（U/L） ALT（U/L） TBIL（μmol/L） ALB（g/L）术前(n=60) 85.03±12.35 64.62±5.79 42.89±11.04 28.96±2.55术后(n=60) 66.15±7.40 56.29±4.12 27.11±7.54 34.71±1.28 t值 10.169 9.079 9.143 15.610 P值 0.000 0.000 0.000 0.000

2.3 并发症发生情况

本组患者术中均未出现并发症，术后住院期间出现切口感染1例，门静脉血栓1例，并发症发生率为3.33%。

3 讨论

引发PHT的原因很多，其中肝硬化最为常见[5]。有报道显示肝硬化所致PHT占其所有发病病例的80%到90%，其中欧美国家多因酒精性肝硬化引发PHT，我国则多因肝炎后肝硬化致病[6]。对于PHT，首先须明确病因，术前检查时应注意甄别，再给予精准治疗，其中Bass和Sombery病因分类法较合理直观，对临床治疗有指导意义[7]。

根据病因分类对患者实施个体化治疗是取得理想疗效的关键，目前对于原发性血流量增多者重点在于处理内脏血管瘤和动脉门静脉瘘，对于原发性血流阻力升高者则需明确病变部位，力求精准治疗，对于肝性患者则以控制上消化道大出血等并发症为重点，同时注意改善和保护患者的肝功能[8]。PHT并消化道大出血是PHT常见严重并发症之一，也是外科手术适应征，其中食管胃底曲张静脉破裂大出血是消化道出血的最常见病因。合并消化道大出血者须立即救治，需多学科合作实施综合治疗[9]。但要注意的是，导致PHT并消化道大出血的原因很多，术前需通过检查尽快辨明原因，以实现精准救治[10]。外科手术治疗PHT主要目的是处理食管胃底静脉曲张破裂出血、纠正脾大及功能亢进等[11]，目前常用的方法有分流、断流术和肝移植术等。研究指出[10]，门静脉压力梯度经治疗后降至基础值的20%时能明显降低PHT并消化道出血患者的再出血风险，该值降至16.3cmH2O左右时会最大程度降低静脉曲张出血风险。本研究结果显示，经治疗后60例患者均止血成功，术后门静脉高压和压力梯度均明显下降，提示胃周血管离断联合胃底环扎治疗肝硬化PHT并上消化道出血止血效果理想，近期病死率较低，疗效达到预期。有学者认为手术治疗会降低门静脉血流量，导致肝脏血流量下降，因而加重肝损害[12]。本研究发现，术后该组患者肝功能指标和白蛋白水平均较术前明显好转，提示该术式有利于肝功能恢复，对肝功能无明显损害。

综上所述，胃周血管离断联合胃底环扎治疗肝硬化PHT并消化道大出血止血效果确切，能有效降低门静脉压力，利于肝功能恢复，安全性较高，患者病死率低，适性性良好。笔者认为治疗该病时需掌握手术适应征，准确把握治疗时机，治疗中如能彻底离断食管下段5～10cm及上部胃周边反常血流，可望获得更为理想的止血效果 （即止血率达100%）。同时采用该术式可维持入肝血流，利于术后肝功恢复，避免或减少肝性脑病发生。不过本研究选取样本量偏少，随访时间较短暂，胃周血管离断联合胃底环扎治疗PHT并消化道大出血的临床疗效仍需进一步扩大样本量并延长随访时间以进一步明确。