青少年骨性Ⅱ类高角颞下颌关节窝及其相关解剖结构的CBCT 分析

李清，田惠军，李洪发

（天津医科大学口腔医院正畸科，天津300070）

目前，临床上普遍应用CBCT 对颅颌面解剖结构、颞下颌关节、上气道、牙齿牙根及基骨牙槽骨边界情况进行定性和定量的测量研究。CBCT 与传统放射影像及MRI 相比，检测颞下颌关节的骨性结构及骨性病变更为有效[1-2]。曾经对颞下颌关节窝和其相关解剖结构的研究多基于二维方向上，尤其是传统二维影像对颞下颌关节窝影像显示多有失真，与相邻或对侧解剖结构的X 线影像重叠，不利于临床医生及科研工作者的检查、测量及研究，也较难对解剖结构的形态及位置做出准确的定位和判断，容易造成测量结果的误差。因此，本研究的目的是对青少年骨面型患者颞下颌关节窝及其相关结构的三维解剖形态进行测量分析，为此类患者的临床诊断分析及治疗提供一定的参考和相对指导。

1 对象与方法

1.1 对象 从天津医科大学口腔医院正畸科患者资料库中选取2010 年6 月—2019 年1 月来我院就诊的有CBCT 影像资料的12～18 岁的患者60 例，骨性Ⅱ类高角组30 例，骨性Ⅰ类均角志愿者组30例，男女各半。

1.1.1 病例纳入标准 （1）矢状骨面型纳入标准：骨性Ⅰ类：0°＜ANB＜5°，双侧上下颌第一磨牙为中性关系。骨性Ⅱ类：ANB≥5°，双侧上下颌第一磨牙为远中关系。（2）垂直骨面型纳入标准：均角型：27.3°≤MP-SN≤37.7°且62%≤FHI＜65%；高角型：MP-SN＞27.3°且FHI＜62%。（3）体格发育指标基本正常，身体具有良好的健康水平，口腔颌面部先天发育无异常，无家族遗传病史。（4）面部发育基本对称，不存在明显功能因素导致的下颌偏斜，无类风湿性疾病，口腔颌面部无重大外伤导致的组织损伤，无正畸史、无正颌手术史、无美容史。（5）牙周状况良好，无牙龈炎症、牙周炎。（6）牙齿数目正常，无先天缺牙。（7）双侧颞下颌关节基本正常，发育基本对称，无颞下颌关节紊乱症状。对纳入研究对象告知研究目的、内容及拍摄CBCT 可能存在风险，并签署知情同意书。

1.2 方法 本试验采用Invivo5 三维重建软件对使用CBCT 扫描重组断层影像后获得的数字化DICOM 影像文件资料进行三维数字化重建后，应用Invivo5 软件中自带的头位校正功能进行受试者头位的校正，即准确定位数字化重建后受试者所在的三维坐标系及参考平面。在数据定点及数据测量过程中采用多平面重建技术（multi-planer reconstruction，MPR）确定测量点及测量线距与角度[3]，为尽量减少测量过程中产生的不必要的误差，所有测量数据均由同一个测试人员测量3 次，每次测量时间间隔为7 d，并将测量数据取平均值，作为最终测量值。

1.3 测量项目

1.3.1 测量项目参考平面 （1）前颅底平面：即SN平面，该平面的确定是通过鼻根点（N 点）和蝶鞍点（S点）的连线所确定的参考平面。（2）眶耳平面：即FH 平面，该平面的确定是通过耳点（P 点）与眶下点（Or 点）的连线所确定的参考平面。（3）下颌平面：即NP 平面，该平面的确定是通过颏顶点（Go点）与下颌角点（Gn 点）连线所确定的面。（4）腭平面：即PP 平面，该平面是通过鼻嵴点（Ans 点）与后鼻嵴点（Pns 点）连线所确定，见图1。

1.3.2 颞下颌关节窝相关解剖结构测量点 （1）cf 点：矢状向颞下颌关节窝最高点。（2）ae 点：矢状向颞下颌关节窝最低点。（3）ar 点：矢状向颞下颌关节窝最后点。（4）Ans 点：前鼻嵴点。（5）Pns 点:后鼻嵴点。（6）S 点：蝶鞍点。（7）cf’点：cf 在SN 平面上的投影点。（8）ae’点：ae 在SN 平面上的投影点。（9）ar’点：ar 在SN 平面上的投影点，见图1。

1.3.3 颞下颌关节窝相关测量线距及角度（1）cf’-Ans：颞下颌关节窝最高点在SN 平面上的投影点与前鼻嵴点的距离。（2）cf-Pns：颞下颌关节窝最高点与后鼻嵴点的距离。（3）cf-s:颞下颌关节窝最高点与蝶鞍点的距离。（4）ae-Ans:颞下颌关节窝最低点与前鼻嵴点的距离。（5）ae-Pns :颞下颌关节窝最低点与后鼻嵴点的距离。（6）ar-Ans :颞下颌关节窝最后点与前鼻嵴点的距离。（7）ar-Pns:颞下颌关节窝最后点与后鼻嵴点的距离。（8）ar-s:颞下颌关节窝最后点至S 点的距离。（9）cf’-s:颞下颌关节窝最高点在SN 平面上的投影点至S 点的距离。（10）ae’-s:颞下颌关节窝最低点在SN 平面上的投影点至S 点的距离。（11）ar’-s:颞下颌关节窝最后点在SN 平面上的投影点至S 点的距离。（12）cf-cf’:颞下颌关节窝最高点至其在SN 平面上的投影点的距离。（13）ae-ae’:颞下颌关节窝最低点至其在SN 平面上投影点的距离。（14）ar-ar’：颞下颌关节窝最后点至其在SN 平面上的投影点的距离。（15）ae-ar：颞下颌关节最低点至颞下颌关节窝最后点的距离。(16)∠cf-s-n：颞下颌关节窝最高点至蝶鞍点的连线与SN 平面所成角度。

图1 测量参考平面及颞下颌关节窝测量点Fig 1 Measurement reference plane and point of TMJ fossa

1.4 统计学处理 采用SPSS22.0 统计学软件进行统计学分析，计量资料数据均采用(±s 表示。两组间均数比较采用独立样本t检验，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 矢状向相关测量指标结果 骨性Ⅱ类高角组与骨性Ⅰ类均角组相比，矢状向相关测量指标结果中，只有部分测量指标具有统计学意义。ar-Ans、ar-s差异有统计学意义（P＜0.05）。cf-Pns、cf-s、cf’-s 具有显著差异（P＜0.01），见表1。

2.2 垂直向相关测量指标结果 骨性Ⅱ类高角组与骨性Ⅰ类均角组相比，在垂直向相关测量指标结果中，所有测量指标均具有统计学意义或具有显著差异。ae-ae’差异有统计学意义（P＜0.05）。cf-cf’、ar-ar’具有显著差异（P＜0.01）（表1）。

2.3 角度相关测量指标 骨性Ⅱ类患者的∠cf-sn 较骨性Ⅰ类体现出更大的角度，具有显著统计学意义,∠cf-s-n 具有显著差异（P＜0.01）（表1）。

表1 骨性Ⅱ类高角与骨性Ⅰ类均角患者测量结果Tab 1 Measurement results between patients with high angle of bone type Ⅱand patients with average angle of bone type Ⅰ

骨性Ⅱ类高角组中，该骨面型对颞下颌关节窝垂直向位置的影响要大于该骨面型对颞下颌关节窝矢状向位置的影响，骨性Ⅱ类患者的颞下颌关节窝顶较骨性Ⅰ类患者更向后上开大，骨性Ⅱ类高角患者的颞下颌关节窝更靠近颅底。

3 讨论

本研究发现骨性Ⅱ类患者的∠cf-s-n 较骨性Ⅰ类体现出更大的角度，即骨性Ⅱ类患者的颞下颌关节窝顶较骨性Ⅰ类患者更向后上开大。陈红等[5]学者对骨性Ⅰ类及骨性Ⅱ类各40 名儿童的头颅侧位片的对比研究发现，骨性Ⅰ类与骨性Ⅱ类患者相比，颅底角无明显差异，但后颅底的变化较大，即骨性Ⅱ类患者的后颅底较骨性Ⅰ类患者体现为更向远中向的延长，并表现出后颅底的角度顺时针向后上的开大。有学者指出，颅底的形态的生长模式在出生之前的胎儿时期就已确定，这种颅底的生长型在出生后的生长发育过程中保持相对稳定的趋势[6-7]。在对于颅底形态与关节及关节窝关系的研究中，多数学者以关节角作为研究指标，本研究结果与国内江久汇等学者的研究结果相似，在安氏Ⅱ类患者中，当颅底角增大时，关节角也随之减小，当颅底角缩小时，关节角也随之增大。不同错畸形骨骼矢状向上的变化往往协同垂直向上的骨骼关系不调，矢状向上骨骼关系的不调往往也通过垂直向上骨骼的补偿来代偿这种矢状向上骨骼的差异[8]。本研究发现骨性Ⅱ类高角患者的颞下颌关节窝更靠近颅底，垂直骨面型对颞下颌关节窝位置的影响在骨性Ⅱ类患者中更明显，但颅底、关节窝等这些骨性因素是否在垂直骨面型的发育中占决定性因素尚无明确证据，正如外国学者在其研究中所叙述的那样，尚无明确证据证明在Ⅱ类错的发生、发展中颅底、关节窝、颌骨这些骨性因素与牙性因素何者占据主导地位，但是功能及环境因素不容小觑，咀嚼、口呼吸、口腔不良习惯等对Ⅱ类错矢状向及垂直向关系不调的发生、发展也起到重要的作用。颅底、关节窝及颌骨这些骨性因素依然至关重要，对于没有骨性Ⅱ类错生长型的患者，早期矫治可获得较好的效果，但是对表现出骨性Ⅱ类生长型的患者，生长型的Ⅱ类趋势可能会影响早期矫治的效果。一旦乳牙列Ⅱ类关系建立以后，上下牙列的咬合关系就像一把锁，进一步影响骨骼的发育。在治疗过程中，通过打开咬合关系这把锁，有可能可以阻止骨性Ⅱ类继发性的骨性发展，一旦继发性的骨性Ⅱ类骨性特征发育完成，会增加之后正畸治疗的难度，并会导致治疗的复发。

在骨性Ⅱ类的矫形治疗中，临床常将后缩的下颌导向相对靠前的位置。在下颌承受近中向的力量的时候，髁突和关节窝都在进行着组织的改建。颞下颌关节窝对于下颌近中向前导的力量会予以相应的组织改建，无论是处在生长发育期的青少年还是成人患者，颞骨会持续性、进行性的下颌前导带来颞下颌关节髁状突组织改建，但下颌长度的改变只有在幼年样本中才有发现，在青少年及成年样本中无法检测出下颌长度的增长，下颌前导的效果与年龄、性别以及下颌前导量有关[9]。

综上所述，颞下颌关节窝及其相关解剖结构的位置、形态和骨性Ⅱ类高角的骨骼形态相关，临床进行正畸治疗时，需要进行全面评估、综合考虑，对颞下颌关节窝及其解剖结构位置、形态较正常相差较远的病例，临床上需给于足够的重视，在正畸方案设计和临床治疗中应对牙齿和骨骼进行更多的代偿，或通过正畸正颌联合治疗以获得较好的治疗效果。