小儿急性坏死性肠炎致消化道多发穿孔1 例

王鑫慧，董亮，郭志平

（1.天津医科大学研究生院，天津300070；2.天津市儿童医院微创外科，天津300134；3.天津市儿童医院急创外科，天津300134）

急性坏死性肠炎（acute necrotizing enteritis,ANE）是以小肠急性广泛性、出血性、坏死性炎症为特征的消化系统急症，各年龄组小儿均可发病，以3～12岁学龄儿童多见，男孩多于女孩，农村多于城市。起病急骤，病情变化快，重症患儿可出现败血症和中毒性休克，经积极抢救，死亡率仍可达30%[1]。2016年3 月天津市儿童医院外科收治1 例ANE 致消化道多发（25 处）穿孔患儿，现将诊治经过报道如下。

1 临床资料

患儿，女，5 个月，因“发热，精神弱6 d，腹泻5 d，呼吸促1d”入院。患儿入院前6 d 出现发热，体温最高40℃，予退热药后可降至正常，每日予4次退热药，不伴寒战、抽搐、皮疹，精神较弱，睡眠多，入院前5 d 出现腹泻，大便4～5 次/d，黄绿色稀便，入院前2 d 出现进食后呕吐，为胃内容物，无咖啡色样物及胆汁，入院前1 d 出现呼吸促，哭闹后面色发青。于当地医院就诊，查腹部B 超示：肠系膜淋巴结肿大，腹腔积液，治疗1 d 后，无明显好转，为进一步诊治收入我院内科ICU 病房。

查体：神清、精神反应弱、呼吸促、无发绀。前囟平软，双肺呼吸音促，可闻及痰鸣音，心音有力，律齐，心率170 次/min。腹软不胀，未及包块，肝肋下3 cm 可及，双侧巴氏征（-）。体温37.3℃，血压80/50 mmHg，脉搏170 次/min，呼吸45 次/min。血常规：HGB 89 g/L，WBC 7.63×109/L，PLT 76×109/L，CRP＞200 mg/L；静脉血气：pH7.38，HCO3-14.8 mmol/L，BE-9.2 mmol/L；电解质：钠138.9 mmol/L，钾3.46 mmol/L，氯103 mmol/L，CO215.2 mmol/L，葡萄糖4.6 mmol/L；便常规：黄稀便，OB（+），镜检RBC 2～4个/HPF，WBC 6～8 个/HPF；胸腹联合X-ray：心肺膈无著变，腹部致密，腹腔积液不除外；B 超：肝脏增大，腹水（少量）。心电图：窦性心动过速，大致正常心电图。入院初步诊断：（1）脓毒症；（2）心力衰竭；（3）感染性腹泻；（4）发热精神弱原因待查：颅内感染？入院当日，予头孢曲松抗感染，纠酸，多巴胺升压，地高辛强心对症治疗；入院第1 天，患儿体温正常，饲奶水未吐，大便10 余次，为黄稀便。查体：心率130～150 次/min，腹软不胀。腰穿及脑脊液检查基本正常。复查血常规：HGB 93 g/L，WBC 9.47×109/L，中性58%，PLT 28×109/L，CRP 151 mg/L，PCT 35.58 ng/mL；复查血气基本正常。继续头孢曲松抗感染治疗，口服斯沃联合抗感染治疗，予血小板对症支持治疗。第2 天，体温正常，饲奶水未吐，大便6 次，性状较前成形。复查肝功能正常，CRP 124.7 mg/L，PCT 25.58 ng/mL，便病原体：CB-Ag、RtV、AdV（-）。治疗同前。第3 天，体温最高38.5℃（傍晚出现），饲奶水未吐，大便3 次且成形。查体：腹软不胀，无明显压痛及肌紧张。便培养未检出致病菌。腹平片未见异常，腹部B 超未见腹水征。第4 天，患儿体温晨起38℃，午后最高39.4℃，饲奶水有呕吐。查体：腹膨隆，触诊质韧，腹胀，肌紧张（+），心率160 次/min。复查血常规：HGB105 g/L，WBC40.87×109/L，中性75.8%，淋巴14.6%，PLT 154×109/L，CRP 57 mg/L。外科会诊：禁食，胃肠减压，查立位腹平片示膈下有气体，肠穿孔可能（图1）。

图1 立位腹平片示膈下有气体，肠穿孔可能

转外科后行剖腹探查术，术中见腹腔内大量黄绿色渗液，量约300 mL，含大量粪质。探查胃及十二指肠未见异常，探查小肠自空肠起始部3 cm 至远端小肠约100 cm 范围可见25 处穿孔，直径2～5 mm（图2），肠壁及肠系膜均肿胀，穿孔处肠壁糜烂、水肿、僵硬，穿孔周围肠管血运良好。远端小肠至回盲部尚余90 cm 肠管血运良好，未见穿孔。术中考虑坏死性小肠炎，多发小肠穿孔，病变肠管过长，完全切除后易致短肠综合征。遂逐个修补穿孔肠管，于最远端穿孔肠管处行单孔造瘘术，清理腹腔渗液，于左右结肠旁沟及盆腔各置引流胶管1 根。

图2 小肠25 处穿孔

术后禁食13 d，胃肠减压，静脉补足液量及热量，补充胶体液，止血、抗感染、静脉高营养等对症支持治疗，术后31 d 患儿病情平稳出院，术后45 d行造瘘闭合术，术中见之前穿孔修补处肠管血运良好，关瘘术后患儿恢复良好，进食排便均无异常，顺利出院。随访3 年，患儿恢复良好（图3）。

图3 腹部伤口愈合良好

2 讨论

ANE 最初报道于战后的德国和新几内亚，低蛋白饮食引起的肠道内胰蛋白酶水平降低（分泌一种胰蛋白酶抑制剂）造成Clostridium Welchii（C 型产气荚膜杆菌）感染是主要发病原因，该菌是一种耐热细菌，Welchii 杆菌产生的β-毒素（Clostridium perfringens β，CPB）能引起肠黏膜组织坏死，导致ANE[2-4]。1980 年，Arseculeratne 等[5]提出ANE 的发病机制与肠道过敏反应有关。Chandrasekharam 等[6]也发现切除的小肠组织存在Ⅰ型和Ⅲ型过敏反应，表明免疫介导的损伤会导致严重的血管炎，进而导致肠壁缺血性损伤。但该研究中，不论是肠壁还是受感染的肠内容物，并未分离出Welchii 杆菌，有力地证明了ANE 存在除Welchii 杆菌感染以外的其他病因。北京友谊医院儿科对80 例ANE 患儿的粪便做了细菌培养，结果病原菌多种多样，未发现任何特异病原。他们认为任何细菌引起肠道不能控制的严重感染，最终都有可能导致ANE[7]。而本例患儿也并未培养出Welchii 杆菌。2014 年，Ma 等[8]通过家兔小肠循环实验，发现许多ANE 菌株也表达产气荚膜杆菌肠毒素（Clostridium perfringens enterotoxin，CPE），提示CPE 可能是ANE 的另一个致病因子。另外，新生儿期窒息缺氧、饮食因素或肠道急性微循环障碍都可诱发ANE。因此，目前多数学者认为ANE 的病因是多病原、多因素造成的，是非特异性的。ANE 是各种病原或因素发展到严重阶段的结果[7]。

ANE 是一种好发于小肠的急性出血坏死性炎症，病变主要累及空肠下段和回肠上段，故也称急性出血坏死性小肠炎。偶尔也可累及十二指肠和结肠，甚至全消化道。常见于发展中国家，但在发达国家很少见，其发生仅限于患有慢性疾病的成年人[9]。全年均可发病，以夏秋季高发。任何年龄均可发病，儿童为主要发病对象，青少年次之，男性多于女性，农村多于城市。ANE 的爆发流行常发生于蛋白质缺乏、食品条件差的地区。20 世纪，国外有两次本病的爆发流行，除此之外多为散发[7]。患儿急性起病，一般无前驱症状。发病前多有不洁饮食史，如摄入变质肉类、腐烂水果、生甘薯等，或有暴饮暴食史。可有受冷、劳累、肠道蛔虫感染及营养不良等诱发因素。主要表现为腹胀、腹痛、血便、呕吐、发热及全身中毒症状[10]。腹部压痛点不固定，有发热，伴有全身中毒症状，重者并发休克。起病初为稀便，然后出现血丝便、血水便、果酱样便或脓血便，亦可呕吐咖啡样物质。随着病情恶化，腹胀逐渐加重，严重者表现为麻痹性肠梗阻。严重病例常合并DIC，可合并肠穿孔、腹膜炎、中毒性肝炎及中枢性呼吸衰竭。腹部体征相对较少。早期可有不固定的压痛点，腹稍胀，但仍柔软，肠鸣音亢进。麻痹性肠梗阻时，腹胀明显，肠鸣音消失。腹膜炎时可有腹肌紧张、压痛、反跳痛。肝浊音界消失，提示已发生肠穿孔。由于肠壁各层病变程度不同，临床上将小儿ANE 分为腹泻便血型、肠梗阻型、腹膜炎型和中毒休克型[7]。依据临床表现，应注意与中毒型菌痢、肠梗阻、肠套叠、急性胃肠炎、伪膜性肠炎、溃疡性结肠炎等疾病相鉴别。溃疡性结肠炎痉挛性腹痛常于便前及便时发生，便后缓解。左下腹触痛明显，可有肌紧张或触及硬管状结肠。克罗恩病多局限于乙状结肠和降结肠，腹绞痛和压痛部位多见于左下腹，并有明显里急后重感，便血较少，一般无毒血症症状。小肠扭转多有暴饮暴食或饱餐后立即剧烈运动等诱因；肠套叠多见于婴儿，腹部可触及肠套肿物。肠道特异性感染，常见的有细菌性或阿米巴性痢疾。细菌性痢疾常急性起病，表现为腹痛、腹泻、发热，大便为黏液脓血便，镜检见红细胞、白细胞和脓球等，常伴有明显的里急后重，很少有大量血便；阿米巴痢疾急性期可表现为血性腹泻，镜检很容易找到阿米巴滋养体[11]。

本例患儿5 月龄，临床症状和体征不典型。由于缺乏特异性诊断手段，早期易误诊，入院后未禁食，导致病情加重，造成小肠多发穿孔的发生。目前，诊断ANE 主要依据临床表现，结合实验室检查和辅助检查。血常规可见白细胞增多，甚至超过40×109/L，以中性粒细胞增多为主，常有核左移。凝血功能异常，常合并DIC 表现，血电解质紊乱。便常规呈暗红或鲜红色，或潜血试验阳性，镜下可见大量红细胞、少量或中量白细胞或脓细胞，偶可见脱落的肠黏膜。便培养多无细菌生长，少数可培养出梭状芽胞杆菌、大肠埃希菌、变形杆菌等。便培养需时较长，一般要7～10 d，不能及时为临床提供细菌学诊断根据[10]。最常用的辅助检查是腹部X 线平片，通过分析肠管形态改变、肠间隙改变、肠管内积液情况、肠壁积气及门静脉系统积气、腹腔积液及气腹，对ANE 做出诊断。主要特征是肠腔扩大，但大小不一；肠壁增厚，但厚薄不一；皱襞变粗，但粗细不一[12-14]。本例患儿入院第3 天复查腹部平片仍未见异常，可能是小肠病变程度轻，穿孔直径小，甚至穿孔后局部网膜包裹、肠黏连封闭穿孔，从而阻止了肠内气体经由穿孔部位进人腹腔，因此腹部平片膈下游离气体不明显，甚至无游离气体，容易漏诊，延误手术时机[15]。因此，没有气腹不能除外消化道穿孔，但存在气腹不一定全是穿孔，可能是纵隔气肿或腹腔产气菌感染所致，胸腹部联合摄片有特殊意义[16-17]。另外，腹部X 线平片发现游离气体诊断消化道穿孔的阳性率只有63%，为提高诊断率，可以借助其他广泛的影像技术[18-21]。超声检查可见病变部位小肠肠壁有不同程度局限性增厚、肿胀、回声减低，呈“双层”壁，多呈节段性跳跃式分布。该段肠腔相对狭窄、变细，肠壁蠕动明显减弱，腹腔内肠系膜淋巴结明显肿大，呈集群串珠样分布。同时超声可重复多次追踪复查，动态观察患者病情变化和治疗效果，及时把握手术时机[22-23]。腹部CT 诊断肠穿孔准确率高达82%～90%，特别是与胃肠道壁有关的感染性或炎性、肿瘤性或创伤性的患儿，加碘静脉造影剂可以帮助检测病理[19]。多层螺旋CT 通过特定的空气分布（门静脉周围空气和膈下空气）和强预测因子（灶壁缺损和腹水）准确预测肠穿孔部位,从而改变治疗计划[24]。因此，影像学研究对早期诊断ANE 和发现肠穿孔至关重要，并可提供有关穿孔部位和损伤程度的重要信息。通过仔细评估肠壁的增强模式、所涉及的肠管长度、肠壁增厚的程度和损伤部位，为缩小鉴别诊断提供重要线索[19]。

目前ANE 治疗以非手术抗休克为主，配合全身支持治疗，早期联合使用抗生素，纠正水电解质平衡紊乱，解除中毒症状，积极防止其他并发症的发生。有学者采用Welchii 杆菌抗毒血清4 200～8 500 U 滴注治疗本病，取得较好疗效[10]。未来可对此方法展开进一步研究，以尽早对该病做出预防。剖腹探查术治疗ANE 的目的包括控制感染，切除坏死肠管及尽可能保留足够长度的肠管。根据肠管病变程度和范围，专家共识是局灶型病例应首选坏死肠管切除+肠造瘘术，个别全身情况稳定的局灶型病例可行坏死肠管切除+Ⅰ期肠吻合术；对于多发病灶型病例首选单纯性近端小肠造瘘术[12]。该病例中，探查发现小肠自空肠起始部3 cm 至远端小肠约100 cm 范围可见25 处穿孔，远端小肠至回盲部尚余90 cm肠管血运良好，未见穿孔。由于病变肠管过长，考虑完全切除易致短肠综合征，遂逐个修补穿孔肠管，且远端肠管血运良好，于最远端穿孔肠管处行单孔造瘘术。对于回肠末端造瘘，经2～3 个月的适应期，回肠末端可部分结肠化，患儿可耐受长期造瘘，一般3～6 个月后行关瘘术[13]。但该患儿在造瘘术后39 d，因食欲差2 d 伴尿少再次入院。可能与小肠造瘘造成患儿营养不良，免疫力降低有关，出现了术后并发症[25]。因此在造瘘术后45 d 被迫进行了关瘘术。术后6 d 给予逐步进食，22 d 后患儿顺利出院。总之，手术方式的选择应针对不同患儿制定个性化的治疗方案，在保证治疗效果的基础上最大程度降低并发症的发生。

ANE 是一种可能与Welchii 杆菌感染有关的肠道急性炎症，因肠管范围、病变部位不同，临床症状和体征轻重不一，又缺乏特异性诊断手段，故早期易误诊。由于早期治疗不力，后期病情变化多样，当有明显腹膜炎或腹部X 线平片有阳性表现及腹腔穿刺有陈旧性液体或血性液体时，患者已多有肠坏死和中毒性休克。中毒性休克不但掩盖了腹腔内急性病变的存在，而且易导致多脏器衰竭和DIC 的发生，增加了诊断和治疗的困难。事实上，如不经过手术治疗，正确诊断该病是极其困难的，尤其对于没有血便者。尽管如此，在临床工作中注意以下几点有助于早期诊断：（1）对突然腹痛、腹泻、血便、发热症状者，首先应考虑ANE 的可能性。（2）白细胞总数显著升高，而又难以以目前的症状、体征解释。（3）腹腔穿刺不应满足一次穿刺的结果，应密切观察腹部体征的变化，必要时反复、多点穿刺。（4）无手术史的肠梗阻症状伴稀水样便或脓血便。（5）应作常规肛诊检查，了解有无血便情况。（6）综合分析辅助检查结果与临床症状及体征，动态观察病情变化，扩展诊断思路，特别是治疗后症状改善不明显者。对诊断不明确而又有手术指征者，及时行手术探查在诊治中具有指导意义。