战时护理文书体系的构建

马 悦，秦梦杰，绳慧峰，杜 娟

0 引 言

战时护理文书是记载、处置和保存伤病员信息的载体，仅后送的伤员只需填写伤票，轻伤员及暂时不能后送的危重伤病员应填写野战病历及相应的护理记录单[1]。完整准确的战时护理文书不仅是伤员后续治疗的重要依据，还是战后总结伤病情和救治经验的宝贵资料[2]。新军事变革下，未来战争以信息化、高性能武器为主，必然导致伤情复杂、新伤型多、伤员骤增等特点[3-4]。目前，关于我军战时护理文书设计的研究基本停留在2012年，内容与新伤病情特点不符合且战救处置措施也在不断改进，为更好适应未来战争，急需改进战时护理文书[5-8]。因此，本研究通过Delphi法构建一套战时护理文书体系，旨在为编制适应新时期具有野战特色的护理文书提供一定的参考依据。

1 资料与方法

1.1 编制咨询问卷通过文献查阅及前期调研基础上，初步形成专家咨询问卷。为保证问卷科学、严谨，随机选取3名符合纳入标准的专家进行预调查，修改完善问卷，最终拟定的战时护理文书体系包括战时护理病历、战时护理执行单、登统计表3个一级指标，6个二级指标，29个三级指标。

1.2 遴选专家函询专家纳入标准: ①中级及以上职称；②本科及以上学历；③从事具有10年以上野战护理及相关专业领域的工作经验，承担野战救护所(队)、卫勤保障、作战指挥等工作；④对本研究积极性较高。最终确定15名专家。

1.3 开展专家函询2019年1月10日-1月31日进行第一轮专家咨询，问卷采用信函方式邮寄给专家。问卷主要包括研究背景及意义、专家基本情况(一般情况、判断依据和熟悉程度)和指标咨询，条目重要程度评分采用Likert 5级评分[9]。专家对所有指标进行评分并提出修改意见。第一轮问卷回收后，进行整理，分析，并根据指标筛选原则及修改意见，对指标进行修改、增删，形成第二轮专家函询问卷。2019年2月24日-3月20日进行第二轮函询，问卷回收后，再次进行数据统计分析，专家意见趋于一致，终止函询从而确定战时护理文书体系。指标筛选原则：①结合专家建议对条目进行修改、删减；②指标同时符合重要性评分均数x≥3.5，变异系数CV<0.25两项标准[10]。

1.4 统计学分析应用SPSS 21.0软件进行数据整理、分析。用频数、百分数表示专家基本情况；问卷回收率代表专家积极性；权威系数Cr表示专家权威程度；各指标重要性评分均数和标准差反映专家意见集中程度；专家协调程度用肯德尔协调系数(Kendall′s W)表示。

2 结 果

2.1 专家积极性和权威程度第一轮问卷回收率为100%，第二轮回收率为80%。专家整体权威性为0.838。

2.2 专家集中意见和协调程度两轮函询后各级指标的协调系数和变异系数，见表1。

表1 两轮问卷的专家意见协调程度

2.3 战时护理文书体系的建立经第二轮德尔菲法专家咨询，添加2项二级指标，4项三级指标；修改3项三级指标，最终确立战时护理文书体系,见表2。

表2 战时护理文书体系指标内容及评分

3 讨 论

3.1 科学性和可靠性分析本研究在大量阅读相关文献及前期调研基础上，初拟指标体系[11-15]；再采用广泛用于构建指标体系的德尔菲法，进行指标筛选。专家遴选是德尔菲法成功关键，选取15～50名专家就可获得较为满意的结果[9]。其中，函询专家包括硕士3名；高级职称12名，中级职称3名；工作年限30年以上的有40.0%，工作经验丰富；既有参加一线的军队护理人员，又有专家教授，函询专家工作性质与本研究内容密切相关。

3.2 函询结果分析一级指标包括3类护理文书，即护理伤病员产生的护理病历，救护中生成的护理活动执行单以及救治机构用于表达护理工作数量资料的登统计表。护理病历准确记录伤病员救护过程，并随伤员后送以确保救治信息的完整性；护理执行单全面动态记录为伤病员提供的救护项目；登统计表能真实反映各种减员，为合理配置卫生资源提供依据，帮助救治机构科学管理护理工作[15]。本研究构建的3类护理文书基本涵盖伤病员、护士、管理者在救援过程中所需记录的文书类型，不只反映伤员救治信息，也实现护理质量管理需要。

护理病历要符合现代战伤伤情特点，体现先进战救技术。有学者提出美军在伊拉克和阿富汗战争中伤亡原因，大出血占可预防性死亡首位[16-17]。密切观察生命体征变化，警惕休克发生及输血输液护理是提高伤员救治率关键，本研究构建的“生命体征记录单”“重症伤病员护理记录单”“输血输液反映情况登记表”紧贴此特点；张同利等[18]分析近10年战争伤情伤势情况，现代战争伤以高性能武器伤为主导，不同环境下伤病员伤型具有特殊性(低体温伤、烧伤、淹溺等)。“特殊伤病员护理记录单”依据此伤型特点提供针对性伤情处置模板，供护士勾选，提高书写效率。伊拉克战争中，25%驻伊美军出现创伤后心理障碍造成非战斗减员比例逐步上升[19]，伤病员心理是值得关注的新趋势，与本研究构建的“伤员心理应激评估单”相符。美军医疗文书从FMC演变到2013版TCCCC，增添疼痛指数、止血情况、眼罩和低体温预防等内容，并将止血设为优先处置[20]，表明在本研究文书体系中体现疼痛评估，眼伤护理及低体温护理相关内容合理。对于伤病员护理评估单下的三级指标，有专家提出删除“压疮、跌倒坠床、管道滑脱护理评估单”，因为战时环境恶劣应以救命为主，填写护理文书时间有限；又有些专家指出，对于危重病人管道滑脱等问题同等重要，部分留治的伤病员存在压疮、跌倒可能，且编制的文书种类越多内容越详尽，使用时越方便勾选反而节约时间。经本研究小组讨论，保留“压疮、跌倒坠床、管道滑脱护理评估单”，各机构根据实际情况进行选填。

护理执行单，包括军医下达的临时、长期医嘱单以及在护理过程中生成的工作项目记录。其中“基础护理执行单”包括雾化、吸氧、生活护理等项记录。护理执行单可以帮助护士在紧张救治环境中快速执行项目，提高护理质量。

登统计表，构建的结果分3种类型：一是护士管理，排班、工作任务等记录可以协助管理者维持救援任务有序进行；二是伤病员管理，以表格数据化形式清晰体现伤病员的分类、转运等，利于救治机构快速了解救援情况；三是其它物资设备管理记录、消毒记录等管理资料。

战时护理文书体系构建是一个漫长的过程，且文书的编制需要深入到每张文书具体内容，在实际应用及后期编制文书时会遇到各类文书记录方法、内容、格式及信息化的设计等问题，还需根据具体情况进一步探讨。

3.3 本研究的意义分析目前各级救治机构使用的护理文书格式各不相同，缺乏统一标准，未能全面实现伤病员救治信息共享保证救治连续性。且战时护理文书应内容简洁，重点突出，而现有文书内容与新时期需求不符。为保障救治效率提高战斗力必须构建科学、系统的战时护理文书体系，为今后编制战时护理文书模板及实现信息化管理提供大框架和参考依据。