B超引导下针刀松解术在扳机指治疗中的应用

刘波 邹亿城 张志海 谢霞

【摘要】 目的：探討B超引导下针刀松解术在扳机指治疗中的应用效果。方法：选取2018年

1月-2019年2月在本院疼痛科确诊为扳机指的90例患者作为研究对象，按照随机数字表分为盲视松解组（n=30）、B超松解组（n=30）和手术松解组（n=30），分别对三组临床疗效和治疗后7 d体征变化情况进行比较，同时采用严重程度Quinnell评分与视觉模拟疼痛评分（VAS评分）评定患指功能。结果：三组疗效比较，差异无统计学意义（P>0.05）。治疗后7 d，B超松解组改善情况最明显，与其他两组比较差异均有统计学意义（P<0.05）。三组治疗后7 d VAS评分比较，差异均有统计学意义（P<0.05）。结论：B超引导下针刀松解术治疗扳机指的临床效果确切，有助于改善患者的不良体征，为临床提供可视化操作，具备推广优势。

【关键词】 B超引导 针刀松解术 扳机指

[Abstract] Objective： To explore the application effect of needle knife release under the guidance of B-ultrasound in the treatment of trigger finger. Method： Ninety patients diagnosed as trigger finger in the pain department of our hospital from January 2018 to February 2019 were selected as subjects. According to the random number table， they were divided into blind loose-release group （n=30）， B-ultrasound loose-release group （n=30） and surgical loose-release group （n=30）. The clinical efficacy and physical signs 7 d after treatment were compared among three groups. Meanwhile， the Quinnell score and visual analogue pain score （VAS） were used to evaluate the finger function. Result： The curative effect among three groups， there was no statistical significance （P<0.05）. At 7 d after treatment， the improvement was the most obvious in the B-sonolysis group， the difference was statistically significant compared with the other two groups （P<0.05）. The VAS scores among the three groups at 7 d after treatment were compared， the difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion： Under the guidance of B-ultrasound， the needle knife release in the treatment of trigger finger is clinically effective， which helps to improve the patients bad signs， provides visual operation for the clinic， and has an advantage of promotion.

[Key words] B-ultrasound Needle knife release Trigger finger

First-authors address： Guangdong Dongguan Binhaiwan Central Hospital， Dongguan 523905， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2020.19.012

扳机指又被称为屈指肌腱狭窄性腱鞘炎，为疼痛科、手外科中常见和多发的病症之一，主要发于拇指、食指及中指，多发人群为手工劳动者，因其长期从事手部屈指劳动，需握持硬物，使肌腱和腱鞘滑车反复摩擦、挤压而引起充血、水肿，进而致腱鞘滑车局部狭窄，形成纽扣眼状[1-2]。另外，手指感受寒凉亦会引起手指筋脉拘挛而发病。以往在临床中，针对扳机指的治疗方式多通过局部涂擦、贴敷消肿止痛药、局部注射糖皮质激素等保守治疗为宜，针对病情较重，出现显著“扳机指”征的患者则多采取开放性手术治疗，其中开放性手术虽对狭窄病变的松解比较彻底，但因此类手术的损伤大、恢复时间长，且易损伤指旁神经，加之术后存在较大瘢痕粘连，加大局部再次狭窄的可能[3-4]。近年来，随着微创手术的不断应用，微创小针刀已经得到了多数学者的推崇。较之传统手术，其可在门诊完成，术后恢复快，且具备了一定安全性[5-6]。但值得注意的是，无论是传统手术或微创小针刀均为非直视下的操作，易损伤周围神经血管及肌腱，给患者留下后患[8-9]。鉴于此，通过对本院收治的扳机指患者实施了B超引导下针刀松解术，拟为提高患者的疗效提供参考，现报道如下。

1 资料與方法

1.1 一般资料 选取2018年1月-2019年2月在本院疼痛科确诊为扳机指的90例患者作为研究对象。纳入标准：（1）经相关诊断确诊为扳机指，诊断标准：活动时有弹响，局部疼痛，需借助外力完成患肢屈伸功能，晨起或劳累后症状明显，掌指关节掌侧压痛，可触及结节;（2）葫芦状结节硬，挤压波动感;（3）入院治疗前3个月未接受其他相关治疗。排除标准：腱鞘结核;合并其他严重疾病;对本研究配合度差。按照随机数字表法将90例患者分为盲视松解组（n=30）、B超松解组（n=30）和手术松解组（n=30）。该研究已经伦理学委员会批准，患者知情同意并签署知情同意书。

1.2 方法 手术松解组：采用传统开放手术，患者取平卧位，患肢外侧展开，上臂近端绑气囊止血带止血，消毒后局部浸润麻醉，再沿远侧掌横纹作一长约2 cm切口，逐层分离暴露腱鞘，并剪开增厚的腱鞘，解除狭窄，检查手指屈伸有无障碍，再对伤口进行缝合和包扎。盲视松解组：常规消毒后，将患指伸展并固定，在A1滑车近端进针。局麻后针刀刺入皮肤及皮下，感觉阻力增大时表示针刀抵达指屈肌腱鞘表面，沿肌腱走向由近向远端纵向扎切挑割约7 mm，切割时可感觉明显阻力感。切割至阻力感消失，患指屈伸自如，无弹响和绞索即为松解到位。B超松解组：常规消毒后，将涂上生理盐水超声探头（生产厂家：美国通用公司，型号：GE S317）包裹于无菌手套中，局部浸润麻醉前再行B超检查病变部位腱鞘、肌腱和周围组织，定位增厚狭窄的肌腱。将B超探头置于A1滑车远侧约0.5 cm处，以此位置为进针点。取7号针头注射麻醉药物进行麻醉后，向下刺入皮肤皮下组织，于B超引导下进入腱鞘内，将部分局麻药物注入腱鞘内，并用针刀刺入皮肤和皮下组织，将针刀头于A1滑车远端边缘刺入腱鞘，超声探头旋转90°至肌腱横轴，B超提示手指两侧血流束，确认针刀位于肌腱上方且远离血流束，以及待针刀头位于肌腱和腱鞘间的安全位置后，即于B超动态下纵向斜行扎切挑割完全松解腱鞘A1滑车。同时，确保其松解到位（无卡压和活动受限等）。三组观察时间为1个月。

1.3 观察指标与评价标准 分别对三组临床疗效和治疗前后体征变化情况进行比较，同时采用严重程度Quinnell评分与视觉模拟疼痛评分（VAS评分）评定患指功能。临床疗效参照《中医病症诊断疗效标准》[10]中的标准，治愈：掌侧局部无压痛、手指活动自主伸屈正常，无弹响与交锁现象;好转：局部肿痛缓解，手指活动时有弹响或轻微疼痛，无交锁现象;未愈：所有病症均未改善。VAS评分标准：0分无痛;3分及以下轻微疼痛，能忍受;4～6分疼痛且影响睡眠，尚能忍受;7～10分由渐强烈的疼痛，疼痛难忍，影响生活[11]。

1.4 统计学处理 应用Excel 2007进行数据录入整理，采用SPSS 20.0软件进行统计学计算，计量资料用（x±s）表示，多组间比较采用方差分析，组内比较采用配对t检验;计数资料以率（%）表示，比较采用字2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 三组一般资料比较 盲视松解组男18例，女12例;平均年龄（48.59±5.11）岁;平均病程（2.48±0.44）个月;发病部位：拇指19例，中指8例，环指3例。B超松解组男20例，女10例;平均年龄（47.13±4.87）岁;平均病程（2.49±0.33）个月;发病部位：拇指16例，中指10例，环指4例。手术松解组男17例，女13例，平均年龄（48.16±6.89）岁;平均病程（2.47±0.41）个月;发病部位：拇指19例，中指7例，环指4例。三组一般资料比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

2.2 三组临床疗效比较 三组临床疗效比较，差异无统计学意义（P>0.05），见表1。

2.3 三组治疗后7 d体征变化情况比较 治疗后7 d，B超松解组改善情况最明显，与其他两组比较差异均有统计学意义（P<0.05），见表2。

2.4 三组治疗前、治疗后7 d VAS评分比较 治疗前，三组VAS评分比较，差异无统计学意义（P>0.05）;三组治疗后7 d VAS评分均较治疗前改善，B超松解组改善优于与其他两组，差异均有统计学意义（P<0.05）。见表3。

2.5 三组并发症发生情况比较 三组均未发生神经血管损伤、关节僵硬和疼痛性瘢痕等并发症，手术松解组2例和盲视松解组1例均因功能不佳出现肌腱粘连的情况，一周后经再次微创松解治愈，手指狭窄弹响完全消失、伸屈无疼痛、功能恢复。三组并发症发生率比较，差异无统计学意义（P>0.05）。

3 讨论

扳机指为临床中的常见病和多发病，其与劳损过度相关，易致患者手指力量丧失，进而引起手功能障碍[12-13]。长期的磨损致患指屈肌腱A1滑车炎症反应，腱鞘水肿增厚，纤维变性，进而引起鞘管狭窄，产生扳机枪样的动作，进而出现扳机指[14-15]。目前，临床中针对扳机指的治疗方法包括保守治疗、开放手术治疗及微创小针刀治疗等，其中，微创小针刀治疗的机制为直接切开由炎症反应而导致的增生和狭窄的腱鞘滑车，解除肌腱粘连，较之开放手术治疗，其具备了以下优势：（1）操作方便简单，无须住院，通常在门诊无菌手术室就可以完成治疗;（2）创伤小，术中一般不会出血;（3）流程简易，仅需手套和针刀，消毒后便可完成;（4）疗效显著[16]。吴红兵[17]的研究通过对成人手指屈肌腱鞘炎患者实施开放手术和微创小针刀治疗，结果显示，微创小针刀治疗的观察组患者临床总有效率与开放手术患者比较差异无统计学意义（P>0.05），但微创手术治疗组患者的术后症状改善更快，恢复更佳。

临床中针刀治疗扳机指时，小针刀松解的常见部位为A1滑车，一般纵向切割的宽度约为7 mm。值得注意的是，多数术者在进行小针刀松解时均于盲视下操作，而非直视下进行，术野相对狭小，若非丰富的经验及对相关解剖不熟悉，可能易于发生挑断肌腱、损伤周围神经及血管的风险，需多次治疗，加重患者的疾病程度，严重者还可能出现感染和复发，无效者仍需再次手术松解，对患者的身心造成了负性影响[18]。我国有学者在一项尸检研究中指出，临床中针对扳机指的几种针刀治疗均存在程度不一的风险，可能伤及指屈肌腱，还可能影响到腱系膜、骨膜、指掌侧固有神经和血管，要求医生对局部解剖及病理有效掌握，治疗时需慎重[19]。近年来，超声的技术不断发展，更高的分辨力和有效性致其在表浅组织器官中得到了有效应用，其中包括肌腱部位的疾病。B型超声波非常适用于追踪疾病变化，可操作难度不高，且具备一定的价格优势。本研究通过在B超引导下进行针刀松解，即可清晰显示增厚病变的A1滑车，准确定位，局麻时可以将麻醉药物准确注射至腱鞘下，有助于肌腱和腱鞘间形成液性间隙，进而利于小针刀的后期扎入，且避免了其对肌腱的损伤。将探头旋转至肌腱横轴上，确定针刀所处肌腱处，且远离血流束，减少血管神经束受损。在B超直视下，医生可以在避免血管神经的前提下，对小针刀的进针深度及方向进行有效定位，实现了小针刀切割松解腱鞘的可视化操作，进而提高了准确度和安全性。国外有研究发现，超声引导下取勾刀松解A1滑车治疗扳机指患者，结果显示，接受治疗的患者均取得治愈，未合并神经血管损伤，且在短期随访中未出现患者复发的情况[20]。本研究结果显示，B超松解组治愈率为93.33%，疗效较好，而其他两组仅为80.00%和83.33%，另外，B超松解组无一例患者发生并发症，其他两组均有患者出现并发症。这可能是由于盲视下具有一定的盲目性，手术可能损伤神经、血管及肌腱等，准确性不佳，进而效果相对较差。本研究结果显示，手术松解组患者1例因功能不佳出现肌腱粘连的情况，一周后经再次微创松解治愈，其他两组均一次成功。这说明B超引导下减少了操作盲目性，帮助术者可以更为精确找到病症所在位置再进行手术，安全性较佳。另外，B超松解组体征变化情况、VAS评分均优于其他两组，这主要得益于术前准确定位、术中按平行患指指头屈腱走行方向，沿肌腱正中连续切开松解的方法，可以彻底切开狭窄的滑车组织，达到与切开手术甚至更高的疗效，且其更有利于患者的疼痛及临床症状改善，符合创伤小的优势。但值得注意的是，B超引导下松解术依赖于检查设备和超声科医师的配合，术后效果和超声应用水平存在紧密联系，技术效果稳定性较难维持，还需要加强深入推广。

综上所述，B超引导下针刀松解术治疗扳机指的临床效果确切，有助于改善患者的不良体征，为临床提供可视化操作，具备推广优势。

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（收稿日期：2020-04-16） （本文編辑：程旭然）