二维超声和超微血流成像评估宫颈癌术前分期及术后盆底功能

杨清雅 赵 晖 祁俊峰 苏 龙 郭 雪

宫颈癌早期症状不明显，随着病情的进展，阴道出血、排液、肛门坠胀、大便秘结及下肢肿痛等症状逐渐显现，严重威胁患者健康及生活质量［1］。研究［2］显示，不同分期的宫颈癌治疗方案有一定差异，对患者预后有一定影响，故术前明确肿瘤分期是提高宫颈癌治疗效果及改善预后的关键。超声对宫颈癌的检出率较高，临床应用广泛，且效果显著［3］。超微血流成像（super microvascular imaging，SMI）在腹部及浅表部位等疾病检查中已取得显著效果，但其对宫颈癌术前分期的研究较少。本研究旨在探讨二维超声和SMI在宫颈癌术前分期及术后盆底功能评估中的价值。

资料与方法

一、临床资料

选取2017年11月至2019年11月在我院行手术治疗的62例宫颈癌患者，年龄30～68岁，平均（46.42±3.75）岁；体质量指数19～27 kg/m2，平均（22.36±2.64）kg/m2。纳入标准：①均符合美国国家综合癌症网络（NCCN）《2015年NCCN宫颈癌临床实践指南》［4］诊断标准，经影像学、病理学检查确诊；②首次接受手术治疗者；③临床资料完整。排除标准：①严重心、肝、肾等功能障碍者；②合并有其他恶性肿瘤疾病患者；③有泌尿系统手术史、盆底手术史者；④感染性疾病者；⑤有智力或精神障碍不能配合者。62例患者中鳞癌49例，腺癌11例，腺鳞癌2例。本研究经我院医学伦理委员会批准，所有患者均签署知情同意书。

二、仪器与方法

1.超声检查：①术前宫颈癌分期检查。使用GE Voluson E 8彩色多普勒超声诊断仪，探头频率5～9 MHz。患者检查前排空膀胱，取膀胱截石位，观察子宫附件情况，重点观察病灶的大小、形态、声像图特征、浸润范围等，并根据影像学特征进行宫颈癌分期。②术后盆底功能检查。使用迈瑞Resona 8彩色多普勒超声诊断仪，DE10-3W阴道容积探头，频率2.0～9.0 MHz；配备盆底功能分析软件。患者取膀胱截石位，检查前排空膀胱，探头置于阴道外口取盆底正中矢状切面，观察前、中、后盆腔情况，分别在静息和Valsalva状态下观察盆腔脱垂情况，测量尿道旋转角度、膀胱颈移动度（BND）及膀胱尿道后角；所有参数测量3次，取平均值。

2.SMI检查：使用东芝Aplio 500彩色多普勒超声诊断仪，探头频率3～11 MHz，扫描角度180°。患者检查前排空膀胱，取膀胱截石位，以宫颈肿块为感兴趣区，应用SMI监测宫颈动脉及周围组织血流情况。SMI检查时应避免对肿瘤加压，血流速度调至1.0～2.0 cm/s，并在血流丰富状态下保留静态及动态的病灶图像。

以上检查均由两名具有丰富经验的超声医师完成。

三、观察指标与分期标准

1.盆底功能评估：应用二维超声观察前、中、后盆腔器官脱垂情况，患者有无压力性尿失禁（stress urinary incontinence，SUI）及尿道内口有无漏斗形成。①前盆腔脱垂：最大Valsalva状态下BND＞2.0 cm，膀胱尿道后角＞120°，尿道内口有无漏斗扩张，尿道旋转角度＞40°；②子宫或阴道穹窿脱垂：二维超声示脱垂最低点达耻骨联合下缘水平或以下；③后盆腔脱垂：最大Valsalva状态下直肠壶腹膨出，测量膨出相对于肛门内括约肌的最大高度＞5 mm，出现肠疝（腹腔内容物在直肠壶腹部前方向下运动）。

2.二维超声诊断宫颈癌分期根据2018国际妇产科联盟临床分期标准［5］进行评估。

3.SMI诊断宫颈癌分期标准［6］：Ⅰa期无明显表现；Ⅰb表现为病灶内部回声不均，可探及点状血流信号；Ⅱa期表现为病灶内可探及条状、点状血流信号；Ⅱb期表现为病灶内血流无规则，粗细不均匀；Ⅲa期表现为宫颈病灶及周围血流丰富；Ⅲb期表现为病灶内血流走行交错成网，呈高速低阻血流信号；Ⅳ期表现为病灶及周围血流异常丰富，血流色彩明亮。

三、统计学处理

应用SPSS 22.0统计软件，符合正态分布的计量资料以表示，组间比较行t检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

结 果

62例宫颈癌患者病理结果显示，Ⅰb、Ⅱa、Ⅱb、Ⅲa、Ⅲb及Ⅳ期分别为8、16、20、14、2、2例。

一、二维超声、SMI及其联合应用术前诊断宫颈癌分期情况

1.二维超声诊断Ⅰb、Ⅱa、Ⅱb、Ⅲa、Ⅲb 及Ⅳ期分别为 5、16、25、11、3、2例，其对宫颈癌Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ期的诊断准确率分别为4/8、83.33%（30/36）、50.0%（8/16）、2/2，总诊断准确率为70.97%（44/62）。见表1。

表1 二维超声诊断宫颈癌分期情况 例

2.SMI诊断Ⅰb、Ⅱa、Ⅱb、Ⅲa、Ⅲb及Ⅳ期分别为6、16、22、14、2、2例，其对宫颈癌Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ期的诊断准确率分别为5/8、88.89%（32/36）、68.75%（11/16）、2/2，总诊断准确率为80.65%（50/62）。见表2。

表2 SMI诊断宫颈癌分期情况 例

3.二维超声联合SMI诊断Ⅰb、Ⅱa、Ⅱb、Ⅲa、Ⅲb及Ⅳ期分别为8、17、19、15、1、2例，其对宫颈癌Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ期的诊断准确率分别为7/8、91.67%（33/36）、87.50%（14/16）、2/2，总诊断准确率为90.32%（56/62）。见表3。

表3 二维超声联合SMI诊断宫颈癌分期情况 例

二、术后盆底功能检查情况

62例宫颈癌患者二维超声检查示，26例（41.93%）发生前盆腔脱垂，9例（14.52%）发生后盆腔脱垂，10例（16.12%）发生SUI；33例（53.23%）患者发生盆底功能障碍。

宫颈癌术后患者BND、尿道旋转角度、静息下膀胱颈尿道后角、最大Valsalva下膀胱尿道后角均明显高于术前（均P＜0.05）。见表4和图1。

表4 宫颈癌患者术前、术后二维超声检查参数比较（）

表4 宫颈癌患者术前、术后二维超声检查参数比较（）

BND：膀胱颈移动度

时间术前术后t值P值108.9±10.6 135.8±13.5 12.340＜0.001 12.4±6.2 18.8±6.6 5.565＜0.001 27.2±9.1 60.9±15.0 15.125＜0.001 90.2±8.4 123.6±9.4 20.862＜0.001最大Valsalva状态下膀胱尿道后角（°）BND（mm）尿道旋转角度（°）静息状态下膀胱颈尿道后角（°）

讨 论

宫颈癌临床常见，其致病原因尚不清楚，学者［7］认为可能与早婚、早育、多产及病毒感染等因素有关。目前临床关于宫颈癌的治疗方法多样，但不同分期宫颈癌的治疗方案有一定差异，其中Ⅰ、Ⅱ期多行根治术治疗，Ⅲ、Ⅳ期多行放化疗及综合治疗。故术前明确宫颈癌分期，对临床制定治疗方案及改善预后十分重要。

二维超声虽对宫颈癌及其分期有一定诊断价值，但其诊断准确率低，且对于较小病灶及低血流诊断较为困难。SMI可显示极低速微小血管，敏感地捕捉血流信号，操作简单，成本低，可重复性佳，能清晰显示宫颈癌各期的血流信号，提高诊断准确率［8］。本研究结果显示，SMI对宫颈癌Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ期的诊断准确率及总诊断准确率均高于二维超声。为进一步提高超声对宫颈癌分期的评估价值，本研究将二维超声和SMI联合应用，发现其诊断准确率达90.32%，表明二维超声联合SMI可清晰显示宫颈癌病灶大小、位置及浸润范围，对其临床分期具有一定优势，与文献［9］报道一致。

宫颈癌根治术后患者出现盆底功能障碍的发生率达70%以上［10］。女性盆底是由封闭骨盆出口的多层肌肉和筋膜组成，一旦出现盆底功能障碍，患者可发生SUI和盆腔器官脱垂，对其身心健康会造成不良影响，故评估宫颈癌根治术后患者盆底功能尤为重要［11］。二维超声不仅可清晰显示盆底结构，还可对盆底内组织器官进行动态测量，从而有效评估患者盆底功能。卢一丹［12］认为，BND、尿道旋转角度、静息状态下膀胱颈尿道后角及最大Valsalva下膀胱尿道后角等参数均可有效反映尿道及膀胱在盆腔内的活动及位置情况，可作为膀胱尿路的评估参数。本研究结果显示，宫颈癌根治术后患者的BND、尿道旋转角度、静息下膀胱颈尿道后角、最大Valsalva下膀胱尿道后角均较术前明显提高，与谢琼和胡孟彩［13］研究结果一致。提示二维超声可有效评估宫颈癌根治术后患者的盆底功能，对患者术后的早期治疗及康复具有指导意义。

综上所述，二维超声联合SMI对宫颈癌术前分期的诊断准确性较高，有助于临床治疗方案的制定；二维超声对术后盆底功能的评估具有重要作用。本研究样本量偏小，今后有待进一步行大样研究以验证该结论。