七氟烷和丙泊酚在儿童口腔日间手术全身麻醉效果的对比性临床研究

严恩石,刘 莉,余 伊,吴 波,尹 楠,孙 强

近几年研究发现儿童龋病发病率呈现逐渐增高的趋势[1-3],儿童口腔的健康引起社会关注，儿童口腔科医生和患儿家长对治疗的效果有很高要求；但很多患儿对口腔治疗极其恐惧，不能积极配合医生的治疗[4]；以前的治疗过程中患儿不配合常常采取强制措施，很可能造成患儿心理上的焦虑[5-6]。随着医疗技术的进步，患儿家长不仅需要积极解决患儿口腔问题，还需要舒适化的医疗技术减少患儿的心理伤害，这促使儿童口腔日间全身麻醉技术快速发展[7]。儿童日间口腔全麻门诊的开展，避免患儿住院治疗，节约了时间和费用，同时也避免了治疗给患儿带来精神上不愉快的感受，以及住院引起交叉感染的机会[8]。

目前儿童口腔日间手术的全麻常用药物主要是七氟烷和丙泊酚，然而其适用性和安全性尚未完全确立。临床使用中七氟烷的很多优点使该药被广泛应用于各类儿科手术[9]，但有报道称使用七氟烷的术后躁动发生率高[10-11]。临床丙泊酚的使用也日益增多[12]，儿童使用丙泊酚麻醉术后恶心呕吐的发生率低[13]。尽管当前关于这两种药物在儿科手术中应用安全性的直接对照研究比较多[11,14-15]，但各研究所得结论相差较大，因此给儿科手术中麻醉药物的选择带来一定的疑惑。本研究拟采用前瞻性临床随机对照研究策略，纳入临床儿童口腔日间全麻手术病例，以七氟烷为研究对象，与丙泊酚相比，统计分析两者在儿童口腔日间全麻手术中的麻醉效果差异和麻醉不良事件发生，比较两者的优缺点，为寻找安全高效的儿童口腔日间全麻药物提供临床依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2018年1至6月在南京医科大学附属口腔医院就诊并且收治的儿童口腔全麻患者40例，年龄3～6岁，美国麻醉医师协会麻醉前患者分级(ASA分级)Ⅰ～Ⅱ级。所有患儿随机分为试验组和对照组，每组20例。排除先天性心脏病、肾功能不全、贫血及最近2周有上呼吸道感染的患儿。本研究符合伦理规范及伦理要求，经南京医科大学伦理委员会同意及批准。术前患儿家属签署手术麻醉同意书。

1.2 麻醉方法

所有患儿都有口腔治疗的指征。按照全麻手术要求，术前禁食6 h，禁饮4 h。试验组(S组)七氟烷镇静后开放静脉，监测生命体征，给予阿托品0.01 mg/kg,力月西0.01 mg/kg，罗库溴铵0.6 mg/kg，芬太尼2 μg/kg,面罩加压给氧2 min后行气管插管，机械通气，潮气量维持在8～10 mL/kg,术中用2%～3%七氟烷维持，手术结束前5 min停药。对照组(P组)开放静脉通道后，监测生命体征，给予阿托品0.01 mg/kg,力月西0.01 mg/kg，罗库溴铵0.6 mg/kg，芬太尼2 μg/kg，丙泊酚1～2 mg/kg,面罩加压给氧2 min后行气管插管，机械通气，潮气量8～10 mL/kg，术中用微量泵持续注射丙泊酚5～8 mg/(kg·h)维持，手术结束前5 min停药。

1.3 观察指标

观察两组患儿诱导麻醉前(T0)、插管后5 min(T1)、手术开始后5 min(T2)、手术结束后(T3)和拔管后5 min(T4)的心率(HR)、脉搏氧饱和度(SpO2)和平均动脉压(MAP)。同时记录拔管时间、呼吸恢复时间和意识恢复时间。记录不良反应(恶心呕吐、术后躁动、呛咳和痉挛)的发生情况。

1.4 统计学方法

2 结 果

2.1 两组一般资料对比

S组男12例，女8例，平均年龄(4.21±1.33)岁，平均手术时间为(34.12±3.65)min；其中行龋齿充填术3例，根管治疗术5例，龋齿充填合并根管治疗术12例。P组男11例，女9例，平均年龄(4.51±1.16)岁，平均手术时间为(35.09±4.15)min；其中行龋齿充填术5例，根管治疗术4例，龋齿充填合并根管治疗术11例。两组基线资料对比，差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

2.2 两组间相关血流动力学比较

S组患儿HR及MAP的术前术后波动范围区间(T4-T0)较P组要小，差异具有统计学意义(P<0.001)。在T4时间节点，S组的SpO2值略高于P组(P=0.036)。余各时间节点中两组间HR、SpO2及MAP的比较未见统计学差异(图1)。

配对t检验，*：P<0.05，**：P<0.01，#：P>0.05

2.3 两组间相关麻醉苏醒时间及并发症的比较

S组患儿的呼吸恢复时间及拔管时间均显著短于P组，两者比较有统计学意义(P<0.05)(表1)；同时，在麻醉并发症的比较上，S组相比于P组术后恶心呕吐、躁动及呛咳痉挛发生例数明显减少，总体不良反应发生率显著降低，差异具有统计学意义(P=0.038)(表2)。

表1 两组患儿呼吸恢复时间、拔管时间和意识恢复时间的比较

表2 两组患儿不良反应的发生例数

3 讨 论

乳牙在儿童生长发育中起着重要的作用，包括协调颜面美观、研磨食物以利于人体的吸收、促进颌骨的正常发育以及保证恒牙的正常萌出。乳牙的龋坏或者牙髓炎，不仅会导致错牙合畸形等一系列牙科并发症，甚至会对儿童心理上健康发育造成影响[16]。虽然部分患儿通过一定的行为约束，能配合完成牙科治疗[17]。然而，仍有很大一部分患儿表现出不同程度的牙科恐惧症[18]。传统的治疗方式是捆绑束缚下治疗，捆绑束缚有增加患儿误吸的风险并影响唾液隔湿导致充填材料的脱落。因此，一些国家已经逐渐废除束缚下牙科治疗，全麻下行儿童牙科治疗应运而生。

儿童口腔全麻手术较其他外科手术有其特殊性。首先，牙科全麻手术基本采用日间模式，手术时间相对较短，需要选择起效迅速、消除快、作用时间短且易于调节麻醉深度的麻醉药物。再者，儿童口腔全麻的对象是儿童，这就对麻醉药物的安全性提出了更高的要求，且全麻药物不应有明显的不适感。目前在临床上，儿童口腔日间手术的常规全麻药物是七氟烷和丙泊酚。七氟烷是一种新型吸入麻醉药，其血气分配系数低(诱导快、苏醒快)、术中可控性好、血流动力学稳定，气味芳香易被患儿接受，对患儿呼吸影响小，不良事件的发生率低[14-15,19]。丙泊酚是一种快速、短效的静脉麻醉药，苏醒迅速完全，持续输注后不易蓄积，但丙泊酚输注有时可引起局部疼痛和静脉炎[20]。两者在儿童口腔日间门诊的使用对比罕见报道。本研究发现，应用七氟烷的患儿，HR及MAP术前术后的变化较应用丙泊酚的患儿小，说明在儿童口腔日间门诊中应用七氟烷可获得更加稳定的血流动力学结果。术后呼吸恢复及拔管时间，七氟烷组短于丙泊酚组。在儿童口腔全麻手术中，辅助进行患牙的局部神经阻滞，止痛效果有效确切，相对减少了全身麻醉药物的使用。低浓度的七氟烷吸入复合局部神经阻滞，局部神经阻滞提供充分的镇痛，解释了为什么在此次研究中，七氟烷组的患儿的术后躁动的发生率与丙泊酚组相比，没有明显的差异。本研究使用丙泊酚麻醉前，需进行静脉穿刺，而静脉穿刺时易导致患儿哭闹，也可能影响患儿的心理。相比丙泊酚，七氟烷组麻醉诱导快速，呼吸道刺激小，患儿快速达到镇静状态，更容易被家长及患儿接受[21]，减少医生及护士对患儿进行行为管理的时间，相对减少了总体诊疗时间。

综上所述，儿童口腔日间全麻手术中使用七氟烷进行全身麻醉，血流动力学稳定，术后并发症少，是值得推荐的儿童口腔全麻手术使用的麻醉药物。