肾移植受者体力活动现状及影响因素研究

陈红，余婷，吴慧青，成贵香，胡爱玲

据报道，2017年我国肾移植手术超过1万例，位于国际第二位[1]。随着外科技术的不断进步及新型免疫抑制剂的应用，肾移植受者(Kidney Transplantation Recipients，KTRs)术后生存率显著提高，1年生存率达95%[2]。然而，心血管疾病是肾移植受者死亡和移植肾功能丢失的主要原因之一，肾移植受者死于心血管疾病的风险是健康人群的10倍[3]。体力活动不足会增加肾移植受者心血管疾病病死率，从而降低其生活质量和移植物存活率[4]。规律的活动及锻炼对肾移植受者有重要的健康益处，如增强体能、改善贫血及肾功能，提高生活质量及社会参与度[5]。提高体力活动水平有助于改善肾移植受者的心肺功能指标、控制体质量增加、改善睡眠及生活质量等[6]。我国肾移植受者体力活动现状尚未见报道。鉴此，笔者调查分析肾移植受者的体力活动水平及其影响因素，旨在为制定针对性的干预措施提供参考。

1 对象与方法

1.1对象 便利选取2018年11月至2019年6月在中山大学附属第三医院岭南医院肾移植门诊复查的肾移植受者为研究对象。纳入标准：术后康复出院，移植时间≥1个月；年龄≥18岁；知情同意参与本研究。排除标准：肢体活动障碍;多器官移植或二次移植；有精神疾病史或近期使用过抗精神病药物。有效调查137例，年龄18～78(38.80±10.93)岁；已婚97例，未婚31例，离异或丧偶9例；文化程度为初中以下34例，高中或大专69例，本科以上34例；BMI偏低25例，正常81例，超重27例，肥胖4例[7]；医疗费用自费17例，公费/医疗保险120例；家庭人均月收入<2 000元22例，2 000～元21例，4 000～元34例，6 000～元19例，≥8 000元41例；并存高血压106例，并存糖尿病12例；透析时间12(6，24)个月；移植时间8(3，29)个月。红细胞计数(4.54±0.94)×1012/L，血红蛋白(124.53±22.58)g/L，白蛋白(45.15±4.48)g/L，估计肾小球滤过率为(58.36±21.51)mL/min。

1.2方法

1.2.1研究工具

1.2.1.1一般资料调查表 包括人口学资料(性别、年龄、婚姻、文化程度、人均月收入、工作状态等)，疾病相关资料(透析时间、供肾来源、移植时间、并存疾病等)，身体功能指标如BMI、肾功能指标等。

1.2.1.2国际体力活动问卷(International Physical Activity Questionnaire，IPAQ) 采用屈宁宁等[8]汉化的量表，主要测评过去1周内工作、交通、家务、休闲相关的活动。根据国际体力活动工作组的数据处理方法及分组标准[9]，计算体力活动的代谢当量，并将体力活动水平分为高、中、低3个级别。满足以下任何1条为高体力活动水平：①高强度体力活动合计≥3 d/周，且每周总体力活动水平≥1 500 MET-min/周；②3种强度的体力活动合计≥7 d/周，且每周总体力活动水平≥3 000 MET-min/周。满足以下任何1条为中等体力活动水平:①每天至少20 min高强度体力活动，合计≥3 d/周；②每天至少30 min中等强度和或步行类活动，合计≥5 d/周；③3种强度的体力活动合计≥5 d/周，且每周总体力活动水平>600 MET-min/周。满足以下任何l条为低体力活动水平:①没有任何活动；②报告了一些活动，但尚不满足中、高组标准。美国运动医学学院(American College of Sports Medicine，ACSM)建议慢性病患者在其能力允许的情况下遵守与健康成人相同的指导方针，即至少5 d/周，每天30 min的中等强度有氧(耐力)运动，或至少3 d/周，20 min/d的高强度有氧运动[10]。本研究依据该标准对肾移植受者是否达到指南推荐的活动量进行评价。

1.2.1.3Piper疲乏修订量表(Revised Piper Fatigue Scale，RPFS) 采用So等[11]汉化的量表，共22个条目，采取视觉模拟评分法(0=没有，10=极度)计分，量表计分为各条目均分，评分越高疲乏越严重，量表Cronbach′s α系数为0.98。

1.2.1.4慢性病自我效能量表(Chronic Diseases Self-Efficacy Scale，CDSES) 采用Lorig等[12]研发的量表，共6个条目，从“毫无信心”到“完全有信心”依次赋1～10分，所有条目的平均分代表量表得分，得分越高则自我效能水平越高。其中1～4项反映症状管理自我效能，5～6项反映疾病共性管理自我效能。

1.2.2资料收集方法 临床指标通过查阅病历获得，问卷资料在门诊收集，当场发放并回收问卷。共发放145份问卷，回收有效问卷137份，有效回收率94.48%。

1.2.3统计学方法 采用SPSS23.0软件进行统计描述、非参数检验、Spearman相关性分析及多重线性回归分析，检验水准α=0.05。

2 结果

2.1肾移植受者体力活动情况 137例肾移植受者体力活动总代谢当量为0～12 558 MET-min/周，中位数为2 709(1 386，4 158)MET-min/周。体力活动水平高、中、低分别为64例(46.7%)、58例(42.3%)、15例(11.0%)。其中无任何与工作、交通、家务、休闲相关的体力活动者分别为93例(67.9%)、82例(59.9%)、49例(35.8%)、11例(8.0%)。无任何高强度、中等强度、步行活动者分别为115例(83.9%)、47例(34.3%)、10例(7.3%)。共56例(40.9%)肾移植受者达到ACSM指南推荐的慢性病患者活动量。具体体力活动代谢当量及特点见表1。

表1 肾移植受者体力活动总代谢当量及特点(n=137) MET-min/周，M(P25，P75)

2.2肾移植受者体力活动影响因素的单因素分析 单因素分析显示，不同性别、年龄、文化程度、婚姻状况、人均月收入、医疗费用支付方式及BMI的肾移植受者体力活动比较，差异无统计学意义(均P>0.05)。有统计学差异的项目及文献报道有差异的项目比较见表2。Spearman相关分析显示，体力活动与透析时间、移植时间、红细胞计数、白蛋白、自我效能、疲乏得分的相关系数分别为-0.187、0.402、0.178、0.184、0.185、-0.241，均P<0.05。

表2 不同特征患者总代谢当量比较(n=137) MET-min/周，M(P25，P75)

2.3肾移植受者体力活动影响因素的多因素分析 以体力活动总MET为因变量，将单因素分析有统计学意义的变量及文献显示可能有意义的基本人口学变量(性别、年龄、婚姻状况)作为自变量进行多重线性回归分析。分类自变量赋值：婚姻状况，0=单身(未婚，离异，丧偶)，1=已婚；感染，0=无，1=有；工作状态，0=非在职，1=在职。回归分析结果见表3。

表3 肾移植受者体力活动影响因素的多重线性回归分析结果(n=137)

3 讨论

3.1肾移植受者体力活动现况 本研究显示，肾移植受者体力活动总MET中位数为2 709 MET-min/周，低于国内正常人群[13]，但高于慢性肾病[14]及透析患者[15]。说明肾移植受者体力活动较慢性肾病患者有较大提升，但仍低于正常人群，与国外研究结果基本一致[4]。本研究53.3%的肾移植受者为中低体力活动水平，可能与肾移植受者术后仍面临各种并发症及药物不良反应有关。本研究仅40.9%的肾移植受者达到ACSM的标准，低于Van Adrichem等[16]的研究。可能因为指南强调中等到高强度体力活动，而本研究高达83.9%和34.3%的肾移植受者无任何中等和高强度的活动，主要活动类型为步行。此外，67.9%、59.9%、35.8%的肾移植受者无任何工作、交通及家务相关体力活动。这可能与肾移植受者就业率低、就业类型多为静坐或轻体力活动类有关，且与家人对家务的承担及患者为避免感染较少外出有关。肾移植受者以休闲相关的步行为主要活动类型，这与医护人员的建议、患者身体功能及居住环境等有关。未来应根据移植科及康复科医生的意见，在安全前提下，鼓励稳定期患者适当增加工作、交通及家务相关体力活动，如工作期间有意识起身活动；去超市及上下班可选择步行或骑单车，上下楼时选择爬楼梯等；在病情稳定时可为家人分担部分家务，如洗菜、洗碗、整理房间、晾晒衣物等。此外，在安全前提下，可适当增加中等或高强度活动，如慢跑、乒乓球、游泳、爬山等，以产生更大的健康益处。

3.2肾移植受者体力活动的影响因素分析

3.2.1疲乏 本研究显示，疲乏是肾移植受者体力活动的影响因素，疲乏越严重者体力活动水平越低，这与van Adrichem等[17]的研究结果一致。疲乏在肾移植受者中普遍存在，发生率高达50%[18]。移植前长期的慢性病状态或透析治疗，使患者身体功能严重下降，加上免疫抑制剂及并发症的影响，导致肾移植受者缺乏足够的精力和体能参与活动。严重的疲乏还会损害身体功能，如影响睡眠，家务和日常活动能力，导致社交、休闲活动和工作受限等[18]，对体力活动产生不利影响。赵媛媛等[19]对炎症性肠病患者的研究显示，疲乏是限制患者参与体力活动的主要因素。医护人员可通过改善患者的疲乏症状，逐渐增加其活动量。

3.2.2自我效能 表3显示，自我效能是体力活动的促进因素。自我效能得分越高，肾移植受者体力活动水平越高，这与Blanchard等[20]的研究结论一致。自我效能高的患者，对执行术后自我管理行为的信心更大，相信自己具备适当活动的能力，因而更有可能进行体力活动。Zelle等[21]发现，自我效能是肾移植受者采取和维持体力活动行为的预测指标，可直接促进体力活动行为，也是运动恐惧与体力活动关系的中介变量。医护人员应采取措施提高肾移植受者的自我效能，如患者复查的生理指标改善时，给予肯定和鼓励，增加其对自我身体功能的信心，促进其从事体力活动。

3.2.3婚姻状况 本研究发现，已婚肾移植受者体力活动水平更高，这与van Adrichem等[17]的研究结果一致。可能因为已婚者获得的社会支持更多，患者感知到自身的体力活动行为受家庭或社会支持的影响，家人可以作为运动同伴激励患者增加体力活动。对于未婚、离异及丧偶者，应鼓励家属给予更多的关注和支持，如相约一起散步或慢跑等；为患者搭建交流平台，如组织肾友会，促进肾友间的相互支持及引导；联合社区卫生服务机构，为肾移植受者提供利于康复的锻炼项目及场所，增强其参与活动的动力和信心。

3.2.4有无感染、工作状态及透析时间 本研究显示，既往发生过感染而入院的肾移植受者更有可能具有较高的活动水平，这可能与患者感知到的健康威胁会促进其增加有利行为有关，患者期望通过锻炼以增强体质，提高机体免疫力。研究表明，患者感知到的缺乏活动有关的不良医疗结局和疾病风险可能成为体力活动的促进因素[17]。本研究中，重返工作(全职或兼职)的肾移植受者活动水平较没有工作(无业、待业、退休)者高，可能由于外出工作增加了工作及交通相关的体力活动，且重返社会意味着重新获得社会角色、功能及更多的社会支持，有助于增强患者的自信心。社会支持、社会角色是器官移植受者体力活动的促进因素[17]。本研究还发现，透析时间越长的肾移植受者体力活动水平越低，这可能与长期的透析导致体能下降有关。随着透析时间的延长，患者骨骼肌萎缩和肌力下降是常见的症状，成为患者体力活动的阻碍[4]。建议鼓励病情稳定的肾移植受者重返工作；此外，也应积极倡导等待移植者规律的体力活动，以促进其移植后身体功能恢复，提高体力活动水平。

4 小结

本研究发现，肾移植受者体力活动有待提高，活动类型以休闲相关的步行为主，疲乏、自我效能、婚姻状况、透析时间、工作及既往感染是其主要影响因素。医务人员需加强对肾移植受者体力活动管理，尤其是对于单身、没有工作及透析时间较长的患者，并积极采取措施改善患者疲乏，提高其自我效能，以针对性增加其体力活动水平。本研究样本量较少，且为横断面研究，未来应扩大样本量进行纵向调查，并且在安全范围内进行肾移植受者体力活动的干预性研究，为肾移植受者体力活动提供参考。