中年2型糖尿病患者认知功能损害特征及影响因素调查

宫 娟 刘安诺 郑红英 孙小红 汪璐璐 高姗姗

T2DM不仅可引起心、肾、视网膜、周围神经等器官或组织的慢性病变，还可导致大脑结构和功能的异常，是T2DM患者发生轻度认知功能损害(MCI)的独立危险因素。2017年IDF数据显示，20～64岁之间的糖尿病患者人数约占患病总人数的三分之二[1]。中年糖尿病人群作为社会生产的主要力量，家庭的主要精神与经济支柱，一旦出现认知功能受损，将会给社会和家庭带来更重的医疗及经济负担。目前，国内外有关T2DM 患者MCI的研究人群主要集中在老年患者，而对中年T2DM患者的认知功能研究关注较少。因此，研究中年T2DM住院患者的认知功能损害特征及影响因素，制定针对性的认知功能干预措施，提高中年T2DM患者的生活质量，具有重要的临床和社会意义。

1 对象与方法

1.1 研究对象

采用便利抽样法，选取2017年6月～2018年6月合肥市某2所三级甲等医院内分泌科住院治疗的T2DM患者为调查对象。纳入标准：(1)符合1999年WHO制定的T2DM诊断标准；(2)年龄45～64岁；(3)糖尿病病程>0.5年。排除标准：(1)合并酮症酸中毒、高渗性昏迷等严重并发症或出现重要脏器衰竭；(2)长期服用影响认知功能的药物；(3)语言、听力障碍影响认知功能测试；(4)痴呆、抑郁等精神疾病患者；(5)生活不能自理；(6)经解释后拒绝测试者。本研究方案通过两所医院医学伦理委员会批准。

1.2 研究工具

(1)一般资料调查表：包括年龄、性别、婚姻状况、受教育程度、家庭人均月收入等一般人口学资料;糖尿病病程、合并症或并发症、治疗方式、BMI等疾病相关资料及空腹和餐后2h血糖、HbA1c等实验室指标。(2)长沙版蒙特利尔认知评估量表(MoCA)[2]：包括视空间与执行功能、命名、注意、语言、抽象功能、延迟回忆及定向7个维度，总分0～30分，受教育年限≤6年在总分的基础上加1分。分值越低表明认知功能受损越严重。T2DM患者MCI的最佳临界值为26分，≥26分为认知正常，<26分为MCI。

1.3 资料收集

本研究共发放问卷220份，中途退出3例，因发生严重并发症中止调查1例，回收有效问卷216份，有效回收率98.19%。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 研究对象的一般资料

本研究共纳入216例中年T2DM患者，年龄45～64岁，平均(54.82±5.496)岁；男性131例，女性85例；BMI 14.04～35.77 kg/m2，平均(24.88±3.343)kg/m2；婚姻状况：已婚208例，未婚、离异或丧偶8例；糖尿病病程0.5～27年，平均(8.43±5.84)年；HbA1c 4.6%～16.0%，HbA1c<7% 49例，7%≤HbA1c<9% 76例，HbA1c≥9.0% 91例；有合并症或并发症144例，其中高血压94例，高脂血症65例，视网膜病变45例，脑梗死18例，周围神经病变40例，冠心病12例，肾病9例，低血糖史122例。

2.2 T2DM患者MCI患病率

患者MoCA总分为11.0～30.0分，平均(25.36±3.85)分。216例T2DM患者中，非MCI 123例(56.9%)，MCI 93例(43.1%)，MCI的患病率为43.1%。

2.3 T2DM患者认知功能异常率的比较，表1

表1 T2DM患者认知功能异常率的比较 n(%)

2.4 不同特征T2DM患者认知功能的比较，表2

表2 不同特征T2DM患者认知功能的比较 n(%)

2.5 T2DM患者MCI的多因素Logistic回归分析，表3

以MCI为因变量，以性别、文化程度、家庭人均月收入、餐后2h血糖为自变量进行多因素Logistic回归分析，以0.05为入选标准，结果文化程度和性别进入回归方程。

表3 T2DM患者MCI的多因素Logistic回归分析(n=216)

3 讨论

3.1 中年T2DM患者的MCI患病现状

本研究中，中年T2DM患者MCI的患病率为43.1%，略高于王燕等[3]研究结果。可能与本研究纳入的人群均为住院患者，多因血糖控制不佳入院(77.3%患者HbA1c>7%)有关。长期高血糖可导致脑血管病变，脑组织缺血缺氧，通过激活多元醇通路产生的糖基化产物AGEs，可与特异性受体RAGE结合，进而导致患者脑细胞物质、能量代谢障碍，引起脑功能或结构的改变，增加MCI的发生风险。

3.2 中年T2DM患者的认知功能损害特征

本研究结果显示，(1)中年T2DM合并MCI 患者在延迟回忆、抽象功能、视空间与执行功能、语言、注意、定向等领域均有不同程度的受损，与黄金等[4]研究结果一致。可能因大脑皮质是以神经网络的形式存在，某一脑区受损可导致多个认知功能受损。(2)高达74.5%的中年T2DM患者存在延迟回忆异常，其次为视空间与执行功能及抽象功能，与蒋燕[5]研究结果一致。可能与慢性高血糖对神经元的直接毒性及海马体积萎缩、脑血流量减少，记忆功能受损有关[6]。(3)MCI患者94.6%存在延迟回忆异常，提示延迟回忆可能是T2DM患者脑损伤最早、最易出现信号，而海马体可能是糖尿病脑损伤最早出现的脑区，对延迟回忆的测试可能有助于早期识别T2DM合并MCI患者。本研究中，T2DM患者视空间与执行功能的异常率仅次于延迟回忆，可能与糖尿病导致大脑皮质下发生病变，皮质下环路破坏，额叶功能受损，连接额叶与各脑区的脑白质受损，进而影响视空间与执行功能有关[7]。(4)中年T2DM患者的抽象功能也存在明显受损，异常率为63.9%。可能与糖尿病导致脑部左侧额中回、颞上回等区域灰质体积减少，进而引起抽象功能受损有关[8]。与北京市[9]某研究结果不完全一致，考虑与调查对象的文化程度及生活经历有关，本研究中初中以下文化程度者占30.1%，多来自农村。(5)T2DM患者在注意、语言及定向领域仅存在轻微异常，但MCI患者注意、语言及定向异常率明显高于非MCI患者。

3.3 中年T2DM患者MCI的影响因素

3.3.1性别 本研究结果显示，性别是中年T2DM患者MCI发生的独立危险因素，女性发生MCI的风险较男性增加3.042倍。可能是因海马体、前额叶皮质等区域存在特征性的雌激素受体，通过与雌激素结合促进神经元的再生与修复、调控多种神经递质释放系统、调节脑内β-淀粉样蛋白(Aβ)代谢及载脂蛋白E的表达，维持细胞内钙超平衡，改善葡萄糖代谢，增加脑血流量等多种途径保护认知功能相关区域的神经元[10]。本研究人群中女性多处于绝经期，绝经期后因失去雌激素的认知保护作用可出现认知功能减退。Yaffe K等[11]发现低水平雌激素健康老年女性的总体认知功能及记忆能力下降更为明显。也有研究[12]显示，与对照组相比，给予50～54岁妇女雌激素治疗，其认知功能未见明显改善。

3.3.2文化程度 本研究结果显示，文化程度是中年T2DM患者MCI发生的保护性因素，且MCI患者的受教育程度明显低于非MCI患者。可能是因高教育程度患者多从事脑力工作，脑力活动可不断刺激大脑神经元，增加神经突触的密度及活性，激活大脑活性依赖的信号通路，增加神经营养因子表达，促进神经元的再生与重塑，增强神经细胞存活及代偿能力，使大脑神经网络功能效率提高，进而延缓认知功能下降[13]。也可能为高文化程度患者对生活质量的追求更高，社会实践及娱乐活动丰富，对疾病管理重要性的认知更为全面，对医护人员提供的健康教育和自我管理项目更为重视，常主动关注预防保健信息，积极参加糖尿病相关健康知识讲座，自我管理较好，血糖维持稳定，对认知功能的发展具有积极作用。此外，高教育程度患者多保持良好的阅读习惯，经常阅读可增加认知储备，从而使大脑有能力耐受长期高血糖引起的大脑损伤，延缓患者认知功能的下降。

综上所述，延迟回忆受损是中年T2DM患者认知功能损害最突出的表现，其次为视空间执行和抽象功能。女性是T2DM患者MCI发生的独立危险因素，高文化程度是T2DM患者MCI发生的保护性因素。提示临床医务人员可根据中年T2DM患者的认知损害特征及影响因素，制定特异性的认知功能干预方案，延缓认知功能下降。