心脏手术患者术后发生谵妄的危险因素分析及护理对策

成 蕾 阚小华 李 纯

术后谵妄是指术后数天内患者产生的意识、认知、定向、思维、记忆以及睡眠等紊乱，调查显示[1,2]，术后谵妄是心脏手术和非心脏手术术后常见并发症之一，由多方面易感因素与诱发因素互相作用导致，但确切病因与病理生理学机制仍不明确。研究报道，随着外科与麻醉技术发展，接受心脏手术患者逐年增多，而由于心脏手术极易引发电解质紊乱 (血清钾、钠浓度的改变)、体外循环炎性反应、触碰主动脉壁等不良操作、焦虑不安情绪等，心脏外科术后谵妄发生率高达50%[3]。患者术后一旦发生谵妄，不仅延长呼吸机辅助通气、住院时间，加重家庭经济负担，且显著增加患者术后死亡率，因此尽早识别与预防谵妄已经成为心脏手术患者术后护理的重要部分[4]。本研究旨在探究心脏手术患者术后发生谵妄的危险因素，并提出相应护理对策，以期为临床提供参考依据，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选取2018年1月～2019年8月我院收治的812例心脏手术患者为研究对象。纳入标准：(1)患者年龄>18岁且<75岁；(2)在我院接受心脏手术；(3)术前无精神疾病、认知障碍等；(3)患者资料齐全。排除标准：(1)近3个月内有其他手术史；(2)酒精成瘾或药物过敏史；(3)患严重器质性疾病、外周血管疾病、卒中史、肿瘤、慢性痴呆、精神异常等。发生谵妄53例(6.53%)，其中男性28例，女性25例；年龄25～78岁，平均(69.28±7.90)岁。未发生谵妄759例(93.47%)，其中男性403例，女性356例；年龄26～78岁，平均(58.09±8.13)岁。

1.2 方法

收集并记录患者的基本资料与临床信息，包括医源性因素、疾病本身因素、环境因素、患者自身因素等，如性别、年龄、文化程度、家庭人均月收入、是否发生房颤、合并高血压及糖尿病、睡眠障碍、循环方式、体外循环时长、麻醉时间、焦虑或抑郁、白蛋白水平、术后输血、营养状况、手术次数、术后气管插管时间、心律失常、肢体约束限制、手术类型等内容。

1.3 判断标准

术后谵妄发生评估标准:术后发生谵妄患者符合《ICU成人患者疼痛、躁动、谵妄处理临床实践指南》相关标准[5]，按躁动-镇静评分 (RASS) 量表每天3次测定作为筛选患者术后躁动情况工具，若患者RASS评分>-4分，详细记录并继续采用ICU意识模糊评估法(CAM-ICU)进行评价，若患者意识状态与基础状态产生急剧改变，或在过去的24 h内患者意识状态产生波动且注意力不集中情况，此时所有RASS评分为+1～+4，可判定为活动增多型谵妄；若所有RASS评分-3～0，则判定为活动减少型谵妄，同时符合上述两者判定为混合型谵妄。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 心脏手术患者一般资料及影响术后发生谵妄的单因素分析，表1

表1 心脏手术患者一般资料及影响术后发生谵妄的单因素分析

2.2 影响术后发生谵妄的多因素Logistic回归分析，表2

经多因素Logistic回归分析结果显示，年龄、合并慢性疾病、体外循环时长、术后气管插管时间、焦虑或抑郁是影响术后发生谵妄的独立影响因素(P<0.001)。

表2 影响术后发生谵妄的多因素Logistic回归分析

3 讨论

3.1 年龄和合并慢性疾病对术后发生谵妄的影响

本研究结果显示，年龄≥65岁患者术后发生谵妄风险是<65岁患者的2.134倍(P<0.001)，与朱纯纯等[6]研究大致相符。其原因：一方面老年患者脑血管弹性弱化，脑血流动力学改变，脑供血动脉狭窄，而心脏外科手术术中存在长时间低温、低灌注、失血风险，导致大量炎性因子释放，严重损害中枢神经系统[7]；另一方面，高龄常与更为严重的主动脉、颈动脉或颅内动脉粥样硬化联系密切，老年患者肺功能、神经调节功能减弱，糖代谢能力、氧合能力以及缺氧的耐受力不足，加之气管插管时间延长，易造成慢性脑白质病变，最终诱发谵妄[8]。因此，心脏手术前应详细询问患者病史，尤其针对高龄患者及时筛查与评估，做好术前疾病监测，发现相应症状，如心功能较弱、气喘或浮肿、尿少者，应遵医嘱接受药物治疗后再考虑进行手术。本研究结果显示，患者是否合并慢性疾病是影响术后发生谵妄的重要因素。相关研究发现[9]，高血压、糖尿病、贫血、高钠血症等慢性疾病人群更易在心脏术后发生谵妄(P<0.05)。其原因：高血压不仅易造成患者靶器官缺血，还会在术中低灌注状态时,加大不同程度全身脏器损伤，炎症因子异常产生和释放、炎症细胞发生浸润与组织损伤导致神经元无法正常活动，从而引发谵妄；合并糖尿病易引起患者血糖及代谢水平变化；高钠血症、低氧血症或贫血都可能影响脑部小血管动脉，阻碍血流动力学稳定，导致脑组织供血不足或缺氧，从而诱发谵妄。因此，医护人员通过给予规律口服药物，辅以制定个性化降压、降糖、调节BMI、维持脑血氧饱和度等方法，积极防控原发疾病，并且术后采取及时合理的补液治疗，同时配合血管活性药物使用，有利于维持机体对应组织器官有效血流灌注，有效降低术后谵妄发生率。

3.2 体外循环时长对术后发生谵妄的影响

本研究结果显示，体外循环时长可影响术后发生谵妄几率(P<0.001)。相关文献指出体外循环时长越长，循环时由于血液稀释、转流、主动脉阻断导致的微栓、低温循环后复温产生的有害物质越多，增加血细胞损伤数量，影响脑血液灌注，导致局部脑氧饱和度异常下降，脑组织缺血、缺氧性变化。苏蝶等[10]研究提出，体外循环时长与机体全身炎症反应综合征发生密切相关，促炎性细胞因子和活性氧导致大脑组织损伤、脑水肿，二氧化碳分压过低时可出现低碳酸血症，促使谵妄诱发。因此，心脏手术应尽量缩短手术时间、体外循环时长，确保血氧饱和度、血压等正常，积极开展术前宣教，纠正术前患者生命体征不良情况。

3.3 术后气管插管时间和焦虑或抑郁对术后发生谵妄的影响

本研究结果显示，术后长时间气管插管和重度焦虑或抑郁是引发术后谵妄的独立危险因素(P<0.001)。其原因:术后气管插管时间可影响患者脑细胞对缺氧的耐受性，长时间气管插管除易引发应激反应、交感神经反射、精神障碍症状外，还会改变患者代谢方式，因能量供应不足而无法满足神经细胞的需求，增加脑水肿、神经细胞损伤等病变风险。同时，相较较短气管插管时间患者，其麻醉药物管理、术后并发症以及脱机脱管等风险均更高，更易发生谵妄。肖芳等[11]有关心脏手术术后发生谵妄的调查中，认为患者术后心理应激反应也不容忽视，尤其是需入住ICU患者。因此，密切观察患者有无精神或情绪问题，做好床边心电监护，改善病房环境，清除限制性导线或导管，减轻噪音，尽早拔除气管插管、导尿管等，可有效降低焦虑、烦闷等对谵妄的危险影响。

综上所述，心脏手术患者术后发生谵妄受环境、生理机能及心理因素等影响，应对潜在独立危险因素给予尽早关注并实施综合防护措施，以降低术后发生谵妄风险率。