儿童造血干细胞移植术护理质量评价指标体系的构建研究

杨 理 李 夕 胡园园 胡馨婕 刘 新

造血干细胞移植术是临床治疗白血病的主导方法，经大剂量放化疗后，将正常造血干细胞注入白血病患者体内，以重建正常的造血、免疫系统功能，临床效果良好[1]。但因患者术后多伴有相关不良反应与并发症，如恶心呕吐、肺部感染等，其中肺部感染发生率约为10%～40%，导致护理质量下降，患者安全受到威胁[2,3]。文献检索显示[4]，国内缺乏造血干细胞移植术专科护理质量评价指标，护理质量评价客观性、科学性难以得到保障。为规范临床护理、提升儿童造血干细胞移植术护理质量，研究基于Donabedian结构-过程-结果三维质量管理模式构建体系框架，通过文献查阅法、专家函询法及层次分析法确定儿童造血干细胞移植术护理质量评价指标，并构建评价指标体系，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2018年1月～2019年12月在职的血液科相关领域专家18名。纳入标准：我市三级甲等、乙等综合性医院医护人员；儿童造血干细胞移植术领域工作年限超过5年；本科及以上学历；中级及以上职称；知晓研究详情，且自愿参与咨询。排除标准：未完成2轮函询中途退出；函询结果不完整。研究所选专家年龄为(40.23±4.39)岁；工作年限为(8.24±2.53)年；职称：中级10名，副高级及以上8名；学历：本科11名，本科以上7名；职务：血液科护士长1名，造血干细胞病房护士长1名，造血干细胞移植专科护士10名，护理部副主任或主任2名，血液科医师4名。

1.2 方法

1.2.1组建研究小组 研究小组由科室护士长担任小组组长;组员学历水平：专科3名，本科及以上3名；职称：护师1名，主管护师2名，副主任护师1名，副主任医师1名，主任医师1名。

1.2.2构建护理质量评价指标体系初稿 研究小组通过中国知网、万方数据库、维普资讯及Pub Med等数据库检索相关文献资料，中文检索关键词：儿童造血干细胞移植术/造血干细胞移植术/血液科+护理质量+评价指标+体系构建，英文检索关键词：Child Hematopoietic Stem Cell Transplantation / Hematopoietic Stem Cell Transplantation / Hematology + Nursing Quality + Evaluation Index + System Construction，发表时间限制：2017年1月～2020年1月，检索得到相关文献共46篇，通过标题滤过剔除文献12篇，全文阅读分析剔除文献14篇，共得到符合要求的相关文献20篇；参照检索所得文献资料，结合“护理敏感质量评价指标实用手册(2016版)”、“医院管理评价指南”中相关内容，初步筛选儿童造血干细胞移植术护理质量评价指标，共3个一级指标，分别为结构指标、过程指标、结果指标，结构指标对应二级指标有4个，分别为人力成本、设备成本、专科技能、规范管理。过程指标对应二级指标有6个，分别为护理评估、体征病情监测、专科护理、健康教育、安全管理、心理支持。结果指标对应二级指标有3个，分别为护理质量评价、满意度评估、住院成本，指标条目共47个[5，6]。

1.2.3临床护理调查研究 研究小组成员根据造血干细胞移植术患儿治疗护理流程开展回顾性分析，遵循针对性、可测性、时限性、可行性4大原则明确儿童造血干细胞移植术护理质量目标，并根据疾病特征对护理质量评价指标初稿进行完善，结构指标增加1个二级指标(规范培训)，过程指标增加1个二级指标(患者权益)，完善后指标体系共3个一级指标，15个二级指标，50个指标条目。

1.2.4拟定专家函询问卷 研究人员根据文献查阅、临床护理调查结果及研究目标，设计儿童造血干细胞移植术护理质量评价指标第1轮专家函询问卷，问卷包括3部分，分别为专家一般信息收集、问卷说明(包括结构及填写要求等)、问卷正文，问卷正文以讨论确定的护理质量评价指标、评价方法为主，条目评价采取Likert 5级评分法，包括非常不重要、不重要、一般重要、重要、非常重要，分值范围1～5分，问卷设置有备注栏，以收集修改意见[7]。

1.2.5两轮德尔菲法专家函询 (1)函询开展：研究共开展了2轮问卷函询，通过发送、回收邮件方式实施，第一次发送函询邮件1周后，回收问卷，研究小组围绕专家意见开展讨论，再次检索文献，并对问卷进行完善、修改，得到第二轮函询问卷，1周后回收，共4周。(2)指标评价：函询专家收到邮件后，对儿童造血干细胞移植术护理质量评价指标体系所涉指标对护理质量提升的促进作用，明确各层级指标权重分布，包括“同意”或“不同意”选择，附加相关建议。(3)指标剔除标准：重要性评分<4分,变异系数>0.30。

1.3 统计学方法

采用SPSS 21.0统计学软件、Excel2010软件分析儿童造血干细胞移植术护理质量评价指标体系函询结果，借助函询问卷回收率(RR)评价函询专家积极性，函询意见协调度采用协调系数W表示，对各级指标一致性(CR值)实施比较。检验标准α=0.05。

2 结果

2.1 专家积极性与权威度

(1)专家积极性：研究中第一、二轮函询共发放问卷18份，回收问卷18份，内容填写完整度均为100%，平均RR为100%。(2)专家权威度：专家权威度(Cr)计算公式如下：Cr=(Ca+Cs)/2，Ca为专家判断系数，Cs为专家熟悉系数[8]，第一轮、二轮函询Ca分别为0.819、0.821，Cs分别为0.831、0.835，Cr分别为0.820、0.833。

2.2 专家意见集中度与协调度，表1

(1)专家意见集中度：专家函询重要性赋值均数越大、标准差越小，则指标越重要；本研究中函询重要性赋值均数为4.24～5.12，标准差为0.03～0.18，专家意见较为集中。(2)专家意见协调度：研究根据敏感性、合理性及可行性3维度，对护理质量评价指标进行归类，并计算专家意见协调度(W)。

表1 专家意见协调度

2.3 两轮专家函询结果,表2

根据函询专家建议，经研究小组讨论，删除1个二级指标，即“护龄结构比”、“职级比”与“设备成本”，增加指标条目1项，即“专科理论”与“操作技能”，并对指标条目“三基理论”、“三基操作”进行合并，得到三基理论操作，最终构建而成的指标体系包括：一级指标3个，二级指标14个，指标条目46个。

表2 儿童造血干细胞移植术护理质量评价指标权重、重要性评分及变异系数

3 讨论

3.1 指标体系的客观性与科学性

护理质量评价是临床护理管理的核心环节，而选择合适的护理质量评价指标是其基础保障。Donabedian理论是当前国内外构建护理质量评价指标的基础理论，研究基于Donabedian理论构建儿童造血干细胞移植术护理质量评价指标体系，调查结果显示，一级指标评价一致性良好，与三维质量评价模式有一致性。研究中结构指标立足于护理管理层面，将其细分为4个二级指标，过程指标立足于执行护士层面，将其细分为7个二级指标，有效保证了患者安全及专科护理质量[9]；而结果指标则立足于患儿层面，将其细分为3个二级指标，有助于患儿评价就医活动；通过从不同层面设置评价指标，具有科学、规范、安全及操作性强的特点，能促进儿童造血干细胞移植术护理质量改进，使护理人员坚持独立思考。研究采用德尔菲法确定评价指标，基于函询专家临床经验及专业知识评价各指标重要性，能实现对各层级指标的定性分析，并以定量分析数值进行衡量，通过定性分析与定量分析相结合，能显著增强所得评价指标科学性[10,11]。调查结果显示，各层级指标变异系数均<0.22，表明体系指标权重分配较为合理，充分保证了评价指标体系的客观性与科学性。

3.2 指标体系的专科性

通过检索、分析文献资料发现，当前国内外研究构建护理质量评价指标体系多采取“文献查阅法”、“专家函询法”两种方法，而缺乏对临床实践的关注，本研究通过回顾性分析临床造血干细胞移植患儿护理实况，对护理质量评价指标体系初稿内容进行梳理，确保所设计指标体系与临床需求相符[12]。同时，本研究所涉及护理质量评价指标体系充分反映了患儿在移植舱开展治疗的专科特征，考虑到患儿对疾病、治疗的内心体验感，有助于改善医患、护患关系，而规范管理、规范培训、安全管理等指标所涉及条目，通过开展临床护理培训，规范临床操作，能显著提升临床护理质量，减少护理风险事件的发生[13]。临床研究发现，造血干细胞移植患儿饱受痛苦，且家属自我感受负担、负性情绪偏重，多表现为负性精神心理特征。而研究设计的评价指标体系考虑到心理支持的重要作用，并强调通过健康教育提升患儿及家属认知水平，强化康复自护指导，能显著提升患儿生活质量，缓解患儿及家属负性情绪[14,15]。

3.3 不足与建议

研究立足于临床护理问题设计护理质量评价指标，能保证护理管理针对性，对护理质量提升有促进作用，但未对临床护理问题形成原因及预防对策进行深入分析，且相应评价指标的实际应用效果未得到验证。此外，研究所涉及护理质量评价指标体系着眼于我院实况，但因不同层级、地域医院软硬件配置、护理管理机制均存在差异，故其临床应用存在局限性。

综上所述，儿童造血干细胞移植术护理质量评价指标体系层次结构分明，权重分配较为合理，且操作性、科学性强，具有临床推广意义。